多年来欧洲始终根据世界卫生组织与国际高血压学会(WHO/ISH)制定的指南指导高血压治疗。然而，欧洲目前已经成为全球高血压流行最严重的地区，35岁以上人群血压的平均水平(136/83 mm Hg)和高血压患病率(44.2%)明显高于北美；欧洲社会经济状况和医疗条件较好，不同于发展中国家，因此，欧洲高血压学会(ESH)和心脏病学学会(ESC)以临床试验和研究获得的证据为基础，以教育和提供较全面平衡的信息知识为目的，在2003年首次起草并发表了欧洲高血压治疗指南，简称2003ESH/ESC指南。相隔4年后，又根据近年来的研究进展和证据，与时俱进地对原指南作了适度的修正，在今年6月发表了2007ESH/ESC指南(本文简称新指南)。本文从学习和借鉴的角度，谈一些体会。

要点

 1.维持原有的血压分类：仍将血压水平分为理想、正常、正常高值、高血压1级、高血压2级和高血压3级。18岁以上成年人高血压定义为收缩压(SBP)≥140 mm Hg和/或舒张压(DBP)≥90 mm Hg。在理想血压(<120/80 mm Hg)与高血压之间仍保留正常与正常高值的划分，可能是与部分血压为正常高值但具有心血管高危因素的患者需启动降压治疗的策略有关。

2.强调心血管危险性分层：新指南继续采用心血管危险因素、靶器官损伤(TOD)和有关的心、脑、肾、血管并发症情况(ACC)进行心血管绝对危险性水平分层的指导原则，在平均危险的基础上根据叠加的心血管危险程度，分为低危、中危、高危和极高危四种，分别表示10年内将发生心脑血管病事件的概率为<15%、15%~20%、20%~30%、>30%，并对各项评估指标作了修正，进一步具体化。

3. 严格血压控制目标值：关于血压控制目标值，除了维持原来高血压患者<140/90 mm Hg和糖尿病患者<130/80 mm Hg，新提出了心血管高危或很高危患者<130/80 mm Hg，例如卒中、冠心病、肾功能不全史或临床蛋白尿患者。

4. 优化联合治疗方案：新指南认为噻嗪类利尿剂、b受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)、钙通道阻滞剂（CCB）和血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)仍是可用于启动和持续治疗的合适降压药物，但是更强调目前主要通过合理的联合治疗方法来达到血压目标值。对于显著血压升高和较严格目标血压的高危和极高危患者，主张采用两种不同机制的降压药物低剂量联合开始治疗。新指南推荐比以往优化的联合治疗方案：噻嗪类利尿剂与CCB；噻嗪类利尿剂与ACEI或ARB；二氢吡啶类CCB与b受体阻滞剂；CCB与ACEI或ARB。在代谢综合征或有糖尿病发生危险的患者中不使用b受体阻滞剂或与噻嗪类利尿剂联合。

5.简化治疗药物和方案：尽可能应用长效药物或制剂，积极推广使用剂量组合与经优化了的固定剂量联合制剂。在需要联合治疗的患者中，固定剂量联合制剂可以作为初始治疗药物。

评价

 新指南虽然在整体框架上与原指南基本相同，认为提高人群和患者的血压控制率仍然是目前最主要的目标和任务，但是更着重强化、优化和简化的降压治疗策略，显示在高血压治疗观念上，欧洲正在引领国际新潮流。

新指南首先加强了对高危和极高危患者的发现与检测，在危险分层操作上增加了对心血管危险有重要预测意义的危险因素和靶器官损伤，例如脉压增大、空腹血糖受损、代谢综合征、颈-股动脉脉搏波速度、踝-肱血压指数等。这显然能明显增加高危患者的检出率。据一项高血压人群心血管危险分层的调查(APROS研究)资料，仅采用颈动脉超声检测内膜中层厚度和超声心动图检测左心室肥厚之后，在原来认定低危和中危的患者中，就发现约50%应该属于高危。将亚临床心血管病变等列入危险分层，据估算至少2/3临床就诊的高血压患者属于高危或极高危，新指南实施无疑将更多临床患者纳入需要强化治疗的对象。

新指南进一步提出对高危和极高危患者应实施较严格的血压控制。心血管高危/极高危患者是指：SBP≥180 mm Hg和/或 DBP≥110 mm Hg，SBP＞160 mm Hg伴低DBP<70 mm Hg，糖尿病，代谢综合征，≥3 个心血管危险因素，伴1个或多个靶器官损伤。在代谢综合征、≥3个心血管危险因素或靶器官损伤等高危患者中，目前还缺乏足够证据显示较严格的血压控制目标值能获得更大的治疗益处。尽管如此，新指南从已有的证据出发，明确指出在糖尿病、卒中与冠心病病史、肾功能不全、临床蛋白尿患者应该实施较严格的血压控制。值得注意的是，新指南根据PROGRESS、EUROPA、ACTION、CAMELOT等研究结果，首次强调有卒中与冠心病史的患者应该将血压水平控制在130/80 mm Hg以下。最近，在一项分析颅内动脉狭窄患者治疗过程中血压水平与卒中复发的研究(WASID trial)提示，即使存在颅内动脉狭窄，（甚至>70%），血压较高患者仍然有较高的发生缺血性卒中和狭窄血管区域卒中的危险，研究结果不支持通常临床实践中将这些患者的血压维持在较高水平的观点。

新指南在上述基础上及时调整了降压治疗模式和流程，对高危和极高危患者采用联合方案启动治疗，摈弃了以往大部分患者需要从单药小剂量开始治疗的模式，这对于提高临床降压达标将具有很大的推动作用。降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率最重要的途径。联合治疗能有效干预多种升压机制，增强降压效应，延长降压作用时间，减少或抵消不良反应，保护靶器官。INVEST研究中已经证实，采用积极的治疗策略，联合多种降压药物进行治疗，能够使高血压患者的血压控制在较低水平(平均130/76 mm Hg)，70%患者的血压控制在140/90 mm Hg以下。要达到上述目标， 82%患者需要2种以上药物，51%患者需要3种以上药物。

新指南从血压控制和减少心血管危险角度，对现有降压药物地位的评价更多着眼于它们的互补性，宽容地不拘泥于一些无根本性问题的缺陷。噻嗪类利尿剂的不可或缺性，β受体阻滞剂在一些指征和人群中的优势性，ACEI在已有心、脑血管病高危人群中的不可替代性，新指南都予以充分肯定。相比较而言，新指南较多关注二氢吡啶类CCB和ARB近年来的研究，这两类降压药物的治疗地位比过去有明显提高。然而，新指南更多考虑的是联合治疗方案的优化，具体反映在常用剂量下两种降压药物合理联合的推荐方案中，舍弃了噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂联合，尤其是对于发生糖尿病危险和代谢综合征的患者。固定剂量联合制剂通过多组分设计和效应面分析研发，具有合理的剂量配伍，因此是优化后的简化。相对于处方临时联合，固定剂量联合简化治疗药品，减少治疗费用，提高长期治疗依从性和持续性，从而有利于血压控制达标。

感想

认真阅读2007欧洲指南后，感到近年来降压治疗的观念的确有不小的进步，在理解和实施上需要花大力气方能与时俱进。然而，笔者总感到指南进步与实际步伐之间的差距在增大。说句保守的话，如果能大范围执行好即使是8年前的1999WHO/ISH高血压治疗指南，已经很不错了。“一打纲领不如一个实际行动。”美国在酝酿修改JNC 7时，有一种意见就认为，如果没有原则性错误或重大的变动，可以不必更新。重要的在于花大力气将指南付诸实施，知识的力量在于传播。

欧洲新指南也有不足之处，主要表现为专著化倾向。相对于其他国家与地区的指南，其框架的革新性和观点的鲜明性不如美国、英国指南，缺乏对原来指南在实施过程中一些缺陷的反思，对已有的研究证据和临床试验罗列多于评价；其临床可操作性和可行性不如中国、日本指南，也许对于欧洲是可行的，但ESH/ESC自身也承认较严格的血压控制目标实施起来困难很大，尤其在老年人。深究起来，老年人高血压患者多数属于高危或极高危，如何界定合适的血压控制目标值，迄今研究证据并不足或者相当不一致，例如在日本完成的大样本临床试验JAITOS和CASE-J中，并未证明SBP<140 mm Hg比<150 mm Hg时心、脑血管病事件有显著减少。

最后，笔者感到学习和借鉴国外指南，主要应该着眼于有循证证据的新概念和新观点，防止“语录化”搬运。高血压治疗有共性，但不同国家和地区的社会经济、文化发展存在差异性，不同种族人群在治疗上也存在差异性。因此，不断积极探索、实践和修正适合我国人群的中国高血压治疗指南应该更为重要。

(张维忠　上海交通大学附属瑞金医院　上海市高血压研究所)