蒋雄京    中国医学科学院   阜外心血管病医院
 

    并存颈动脉严重狭窄的心脏直视手术(OHS)主要见于冠状动脉旁路移植术(CABG)，少部分为老年人的瓣膜置换术和升主动脉置换术。据文献报道，在接受CABG的患者中并存颈动脉显著狭窄的检出率约3%~22%。颈动脉显著狭窄是CABG患者围手术期卒中的重要危险因素，卒中发生率高达3%~11%，并且与颈动脉狭窄的程度呈正相关。由于OHS期间血压往往偏低，脑循环的自动调节机制严重受限，此时脑血流量直接与灌注压正相关，如Willis环代偿不全，则并存颈动脉显著狭窄的患者发生缺血性脑损伤很难避免，这是心脏直视手术患者需要提前或同期进行颈动脉血运重建的理论基础。有研究表明，CABG患者围手术期发生卒中提示预后很差，病死率约50%。因此，如何正确处理计划心脏直视手术患者并存颈动脉严重狭窄的问题越来越引起临床上的重视。此类患者的治疗策略既往多采用分期或同期颈动脉内膜切除术(CEA)，近年来由于经皮介入治疗技术的进展，已有研究采用分期或同期经皮颈动脉支架置入术（CAS），但仍无充分证据肯定这几种治疗策略究竟那种更好。
 

    提前或同期颈动脉内膜切除术和心脏直视手术
 

    对CABG患者并存颈动脉严重狭窄的治疗策略虽无随机临床研究报道，但Das等进行的回顾性汇总分析结果提示：计划CABG的患者提前CEA(n=573)与同期CEA(n=3295)及不行CEA(n=1436)相比，可显著降低卒中发生率(1.5% vs. 3.9% vs. 3.8%，P分别为0.007和0.015)，但病死率并无统计学意义的显著增高(5.9% vs. 4.5% vs. 4.4%，P均>0.05)；卒中和死亡的联合终点三组分别为7.4%、8.4%和11.5%，虽有依次增加的趋势，但无统计学意义的差异。随后Naylor等系统回顾了1972~2002年发表的97篇文献共8972例患者术后30天的临床结果，发现同期CEA 组和提前CEA组总的死亡、卒中和心肌梗死联合终点为11.5% vs. 10.2%，死亡和卒中联合终点为8.7% vs. 6.1%，同期CEA组均高于提前CEA组，但无统计学差异。这些结果表明，提前CEA可显著降低OHS围手术期卒中发生率，但与同期CEA或不行CEA比较，对联合终点并无显著影响。尽管现有证据既不能肯定OHS前或同期CEA重建颈动脉血运的益处，也不能肯定同期和分期手术那项更具有优势，但在欧美等发达国家，这种治疗策略已广泛应用于临床。
 

    美国神经病学院对CEA的推荐声称：对计划CABG患者并存颈动脉严重狭窄的治疗策略，目前获得的资料不足以证明提前或同期CEA比保守治疗有更大获益，故需要进一步有足够把握度的多中心随机临床试验予以澄清。一般认为：对于冠心病合并颈动脉严重狭窄患者的治疗需根据症状和疾病严重程度制定个体化方案。显著颈动脉狭窄且有症状的患者在血运重建时应考虑行同期或提前行CEA，对于双侧颈动脉严重狭窄且辅助检查表明Willis环代偿异常的患者尤其如此。同期CEA与分期CEA比较可减少二次麻醉的风险，没有二次手术间隔期内发生心脑血管事件的问题，也缩短了住院时间，并降低医疗费用等；但同期手术操作时间延长，要同时经受二个手术可能发生的并发症，可能对患者打击更大。先行CEA后行CABG的治疗策略适合于冠状动脉病变稳定，射血分数良好的患者，并且最好在局部麻醉下进行CEA，以尽量减少CEA诱发心脏事件的可能性；CEA术后等待CABG的间期也不宜过长，否则有增加心肌梗死及心源性猝死的可能性，这将抵消提前CEA的临床获益。
 

    提前或同期经皮颈动脉支架置入术和心脏直视手术
 

    由于经皮介入技术的进展，这种微创方法在严重颈动脉狭窄的治疗上运用得越来越多。那么对于冠心病合并严重颈动脉狭窄这一特殊亚组患者的治疗，CAS有无临床获益呢？近年来已有一些临床研究表明，提前或同期CAS比CEA可能有更好的安全性。其中Van der Heyden等发表的大样本的前瞻性研究资料（n=368）有力支持这一推测。该研究表明提前CAS患者OHS术后30天时卒中仅3.1%，死亡、心肌梗死、卒中联合终点为6.8%，与已报道的联合CEA+OHS结果比较更优，并且平均随访31个月仅有1.1%的大卒中和1.1%卒中死亡。
 

    由于裸金属支架内皮化需要1~3月，目前一般主张CAS术前3天开始至术后3个月联合用抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷以防止支架内血栓形成。但抗血小板药物会增加外科手术出血的风险。Randall等建议CAS术后至少1个月行OHS。但对于严重心脏病患者，1个月以上的等待可能会发生心脏事件和死亡，也明显增加了住院时间和费用。Van der Heyden等的研究在CAS后也采用了类似的抗血小板策略，虽然CAS与OHS的间隔期平均22天，但均未发现支架内血栓形成。我们最近发表的小样本前瞻性队列研究表明，采用简化的抗凝治疗方案，CAS与OHS的间隔期平均16天，尤其是拟支架术后14天之内进行OHS的患者，OHS前仅用低分子肝素抗凝，结果显示预防围手术期缺血性卒中同样安全有效，优于文献报告的分期颈动脉内膜剥脱术的结果。这些研究提示缩短两个手术的间隔期并未增加支架内血栓形成的危险。最近已有几个小样本的研究表明，采用适当抗血小板和抗凝治疗方案（肝素+ GP IIb/IIIa受体拮抗剂 ），CAS术后48小时内或同期行OHS术也是安全可行的，但需要更有说服力的大样本前瞻性研究予以证实。
 

    上述资料表明，计划心脏直视手术患者并存颈动脉严重狭窄时，由于CAS微创，不需要全麻，对血也动力学影响小，较CEA引起心脏事件的危险性小，可为颈动脉血运重建提供一种可替代的方式。但是我们也要清楚地认识到，为严重心脏病患者实施CAS面临双重风险，首先是颈动脉介入本身的风险，其次是CAS操作过程中诱发心脏事件的危险。因此多数专家主张提前或同期进行CAS及OHS须在有条件的医疗中心进行，必须有熟练掌握CAS及OHS的专家良好合作。同时应充分考虑到CAS对患者心脏的影响，特别是在颈动脉支架释放后及球囊扩张时，由于对颈动脉窦的压迫，持续的低血压和（或）心动过缓会使冠状动脉血供不足，可能诱发心脏事件甚至死亡。术者要充分考虑患者术前的身体状况，妥善处理术中术后低血压和（或）心动过缓等技术细节，尽可能减少介入并发症，为OHS创造条件。