降压/降脂联合干预的心血管收益优于单纯降压或者降脂治疗  

    近期发表的ASCOT后续分析显示，基线时估计CHD事件危险为22.8个事件/1000患者年，而研究结束时的真实CHD事件发生率为4.8个事件/1000患者年，即降压/降脂联合治疗使CHD危险降低79%。

    安慰剂对照研究的荟萃分析显示：单纯降压治疗（降低15/10 mm Hg）使冠心病和卒中危险分别降低30%和45%；单纯降脂治疗（总胆固醇降低1 mmol/L）使冠心病和卒中危险分别降低25%~35%、15%~20%；而降压/降脂联合治疗则使冠心病和卒中危险分别降低50%和55%。

      TNT研究中，9739例临床确诊的稳定性冠心病患者随机接受阿托伐他汀10 mg或80 mg治疗。事后分析证实：随访4.9年后，与LDL-C水平处于最高分位且SBP ≥140 mm Hg的患者相比，LDL-C水平处于最低分位且SBP <140 mm Hg患者的心血管事件相对危险降低42%（表2）。

     表2. TNT研究――不同血脂水平和血压水平的心血管事件发生率（n＝9739）
 

    单纯强调积极控制血压可能增加心血管危险――J曲线的临床启示  

    2009年美国高血压协会（ASH）年会上公布的TNT研究印证了血压与心血管事件之间的确存在J曲线。研究结果显示，与参照血压水平（收缩压>130~140 mm Hg、舒张压>70~80 mm Hg）相比，收缩压<110 mm Hg患者的心血管事件危险升高3倍，舒张压<60 mm Hg患者的心血管事件危险升高3.3倍。
综上所述：积极治疗单个心血管危险不能获得最佳的治疗收益，甚至有可能带来危害，如过度降压时出现的J曲线。与干预单个危险因素相比，联合干预多种心血管危险是更有效的心血管疾病预防策略。

    氨氯地平/阿托伐他汀联合治疗的获益机制 

    ASCOT研究及显示，不论是氨氯地平为基础的降压治疗组和阿替洛尔为基础的降压治疗组，与安慰剂相比，阿托伐他汀降低总胆固醇、LDL-C、甘油三酯，升高HDL-C的疗效无显著差异。CAFE-LLA亚组分析显示，与安慰剂相比，阿托伐他汀对高血压患者的外周血压和中心动脉压均无显著影响。因此，在降压治疗基础上加用他汀进一步减少心脑血管事件的收益并非源自降压作用，而是通过其他机制的相加作用所致。细胞水平的研究揭示了氨氯地平和阿托伐他汀发挥协同作用的可能机制：氨氯地平/阿托伐他汀联合治疗促进内皮细胞的NO合成。研究显示，与氨氯地平或阿托伐他汀单用相比，二者联用更有效促进人内皮细胞中NO的合成（图4）。

    图4. 氨氯地平、阿托伐他汀、氨氯地平＋阿托伐他汀对人类内皮细胞中NO水平的影响

    氨氯地平/阿托伐他汀单片复方制剂（SPC）获益显著  

    个体通常同时存在多种心血管危险因素，理想的治疗方案常常涉及多种药物。多种成分的单片复方制剂有助于改善治疗依从性，逐渐成为近年来的研究热点。JEWEL计划是在加拿大和欧洲开展的评价氨氯地平/阿托伐他汀单片复方制剂疗效的临床研究。JEWEL计划包含两个为期 16周、开放式研究（JEWEL -1和JEWEL -2），分别入选了1138例和1107例患者，研究对象均为同时存在高血压和血脂异常的患者。结果显示：①氨氯地平/阿托伐他汀单片复方制剂有效控制血压并降低LDL-C水平，使50%的患者SBP和LDL-C同时达标。②根据ESC心血管危险评分，氨氯地平/阿托伐他汀单片复方制剂使各个研究地区的10年致死性冠心病危险降低38%~50%，平均危险降低44%。

    从临床研究到临床实践――他汀持久治疗的必要性  

    一项最新发表的以以色列人群为基础的队列研究评价了他汀治疗的持续性与全因死亡之间的关系。229 918例患者入选，1998~2006年之间服用他汀进行心血管疾病一级和二级预防。研究随访4~5年，记录患者服用他汀时间（PDC），主要终点为总死亡率。研究显示，与PDC<10%的患者相比，PDC>90%患者的一级预防和二级预防的心血管危险降低40%~50%。此项研究观察到的他汀获益反映了临床实践中的“真实”情况，显著高于随机临床研究中的他汀获益幅度。因此，强化以下治疗理念是至关重要的：<