新指南为何进行如此巨大的改变？

　　1. 改变，为了更好地践行循证医学精神

　　指南取消启动他汀治疗的基线LDL-C水平和治疗靶目标，是严格按照“高质量”循证证据中设计的治疗干预而推荐。所谓“高质量”循证证据仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析，而那些观察性研究、随访时间＜18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外。专家组从2008年开始对胆固醇管理的“高质量”循证证据进行回顾，历时5年，最终形成了降低成人ASCVD的胆固醇治疗报告。专家组发现，这些循证均是评估固定剂量他汀 vs. 安慰剂或未治疗；或更高强度固定剂量 vs. 中等强度固定剂量他汀，或他汀加用其他非他汀 vs. 单独他汀治疗的研究，没有临床试验设计是对滴定至特定LDL-C或非HDL-C目标的评估。同时，专家组发现在LDL-C达标后，使用非他汀药物进一步降低非HDL-C，未能进一步降低ASCVD事件。基于这些“高质量”循证证据，新指南对胆固醇管理提出了全新的推荐。

　　阿托伐他汀提供了最丰富的RCT证据

　　2. 改变，为了“降低ASCVD事件”的最终治疗目标

　　以前的指南试图解释LDL-C究竟降到多少才是合适的，新指南开宗明义：“ACC、AHA的职责就是通过专业教育、科研和制定指南，建立标准和策略，来预防心血管事件、改进疾病管理水平，最终提升患者管理和心血管健康。”因此，新指南基于现有“最高质量”证据，解决“谁”应该得到“何种强度”的“何种治疗”才能达到降低ASCVD事件的最终目标，而不是纠结在LDL-C或非HDL-C治疗靶标。

　　这不是对降胆固醇治疗的否定，相反，新指南通过改变胆固醇管理模式，使胆固醇管理变得更加简单和易于操作，保证更多高风险人群得到更强化的降胆固醇治疗，最终实现更多降低ASCVD事件的治疗目标。

　　3. 改变，为了帮助临床走出LDL-C治疗达标的误区

　　虽然很多医生使用LDL-C靶标，但使用LDL-C靶标存在诸多临床误区。

　　首先，使用LDL-C靶标可能会导致基于证据的他汀治疗不充分。因为已达到治疗目标，可能会使用不理想的他汀剂量。比如糖尿病患者的LDL-C水平常常较低，因此，用“靶标”指导治疗常常导致使用较低剂量的他汀，而糖尿病患者是ASCVD的高风险人群，证据显示，高强度他汀治疗可更多降低这类患者的ASCVD事件。

　　其次，使用LDL-C靶标可能会导致过度使用非他汀类药物。比如对于冠心病患者，依据以往指南，LDL-C靶标应＜70 mg/dl，使用最高强化剂量的他汀或许仅使LDL-C降至78 mg/dl，为了达标，可能会加用其他非他汀类药物如依折麦布，而现有证据未提示使用非他汀类药物进一步降低LDL-C能带来额外获益。同样对于糖尿病患者，常常加用非他汀类药物以解决低HDL-C或高TG问题，而这些药物同样缺乏ASCVD事件降低的RCT证据。

　　“高质量”循证证据清楚地显示，在那些他汀治疗获益人群，ASCVD事件的降低是通过使用最大耐受强度的他汀治疗而获得的。因此，超越LDL-C靶标，给予合适强度的他汀应受到重视。