危险因素与高血压相伴而行

　　高血压  1959年、1979～1980年和1991年开展的3次全国高血压抽样调查估计的中国成年人高血压患病率分别为5.1%、7.7%和13.6%，2002年中国居民营养与健康状况调查估计的患病率为18.8%。《中国心血管病报告2012》指出：“根据几何级算法估算，目前全国高血压患病人数达2.66亿。高血压患者极易遭遇危险因素围身的窘境。Framingham研究表明，80%的高血压患者合并其他心血管危险因素，中国CONSIDER研究中的这一数字则高达98%。CONSIDER研究还发现，中国高血压门诊患者合并糖代谢异常和血脂异常的比例分别是65.5%和62.1%。

　　糖尿病  中国糖代谢异常防治形势异常严峻。根据2010年《新英格兰医学杂志》发表的人群流行病学调查结果，中国现有糖尿病患者逾9000万人，糖尿病前期患者约1.5亿人，其中，40%～60%的患者伴有高血压。

　　血脂异常  2002年中国居民营养与健康状况调查表明，我国成年人（≥18岁）血脂异常总患病率为18.6 %，中年人（45～59岁）与老年人（≥60岁）患病率相近，提示血脂异常发病年龄趋向年轻化。尽管我国政府高度重视慢性病防治工作，但人们对血脂异常危害的认知仍有待提高。

　　吸烟  2010年中国15～69岁居民的吸烟率为28.1%，男性高达52.9%。尤其应关注的是，中国居民二手烟暴露率高达72.4%。我们应高度关注烟草对心血管健康的危害，必须不遗余力地开展控烟工作。

　　干预危险因素，降低整体心血管风险

　　评估整体心血管风险  2013年ESH/ESC高血压管理指南仍然强调整体心血管风险是高血压治疗决策的基础。无症状高血压患者，不伴有心血管病（CVD）、慢性肾脏疾病（CKD）或糖尿病，采用SCORE模型评估整体心血管风险是最基本的要求；证据显示，靶器官损害可独立于SCORE评分预测心血管死亡，因此，应考虑对高血压患者（尤其中危患者）靶器官损害进行评估；推荐根据初始整体心血管风险决定治疗策略。

　　早期干预危险因素  无论低危还是高危高血压患者，合并靶器官损害均显著增加心血管死亡风险。ACCORD研究表明，已发生靶器官损害的患者剩余心血管风险更高。FEVER研究显示，与安慰剂组相比，在血压水平得到大幅度改善的同时，低危心血管风险组早期降压治疗可降低心血管风险34.4%（HR 0.656，P=0.0055），明显优于高危心血管风险组（HR 0.806，P=0.1004）。基础研究表明，早期检测与干预可延缓危险因素作用下的血管老化，积极控制危险因素更是降低整体心血管风险的有效手段。有证据显示，包括危险因素控制在内的一级预防对美国1980～2000年冠心病死亡降低的贡献率可达44%。

　　全面干预危险因素  美国围绕“2020促进心血管健康”战略目标的心血管病防控策略更加强调健康而不是疾病，其评估指标包括理想的生活方式（体重指数、体力活动、健康饮食和吸烟状况）和理想的健康因素（总胆固醇、血压和血糖水平）。欧洲高血压指南和中国高血压指南都将危险因素作为心血管危险的重要分层因素。2010年中国高血压防治指南指出，高血压合并其他心血管危险因素患者需更严格的血压控制和心脏保护，血压目标值<130/80 mm Hg。

　　缬沙坦（代文^®）

　　——全面管理高血压危险因素

　　RAAS——心血管事件链的始动环节  完整的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）存在于心脏、血管、脂肪组织、脑、胃肠道、内分泌组织（胰腺、肾上腺和脑垂体）、肝脏、生殖组织、造血组织、免疫细胞及肾脏等众多器官、组织和细胞中，RAAS在高血压乃至CVD发生机制中起至关重要的作用，也是高血压和CVD防治的重要靶点。目前认为，循环RAAS主要负责血液动力学改变时血流的直接调节，组织RAAS在组织损伤的慢性过程中发挥作用。

　　缬沙坦——改善血糖代谢异常  动物实验表明，特异性阻断血管紧张素ⅡAT₁受体可通过刺激胰岛素信号通路和强化葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）的迁移增加小鼠骨骼肌胰岛素敏感度和对葡萄糖的摄取。VALUE研究显示，与氨氯地平组相比，缬沙坦治疗组新发糖尿病风险降低达23%（HR 0.77，97.5%CI：0.69～0.86；P<0.0001）。NAVIGATOR研究进一步分析了基线代谢综合征及β受体阻滞剂和利尿剂的使用情况，结果表明，校正上述因素后缬沙坦组新发糖尿病风险仍较安慰剂组显著降低13.9%和12.8%（P<0.001）。

　　缬沙坦——改善动脉粥样硬化  阻滞RAAS的心血管效应包括抑制血管纤维化、炎性反应和血栓形成等动脉粥样硬化性改变。临床前研究发现，缬沙坦可降低动脉粥样硬化斑块内基质金属蛋白酶活性，有利于斑块稳定。对13项高质量的随机安慰剂对照研究（RCT）的荟萃分析表明，ARB和/或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）使动脉粥样硬化性血管疾病患者或其高危患者的心血管死亡、全因死亡、心肌梗死及卒中分别减少17%、11%、16%和12%。

　　缬沙坦——改善蛋白尿  中国原发性高血压患者白蛋白尿总检出率为28.8%，合并糖尿病者的白蛋白尿检出率为42.3%，其发生与年龄和疾病就诊区域（社区或市级医院）无关， 但与血压水平相关。随血压控制不良程度加重， 白蛋白尿也明显增加。血压控制达标在肾脏保护中具有重要作用。一项中国多中心、前瞻性、开放性观察式研究纳入1180例意向治疗、合并白蛋白尿的高血压患者，采用缬沙坦80/160 mg治疗12周，结果表明，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者白蛋白尿恢复正常（26.3% vs. 12.1%，P<0.01）和减少>50%（41.7% vs. 33.8%，P<0.05）的比例均显著提高。

　　小结

　　与高血压伴行的其他心血管危险因素极大地增加了高血压患者的整体心血管风险，早期、全面和有效地干预这些危险因素（图1）是高血压防治面临的重要课题。国内外很多大型观察性研究和RCT结果均表明， ARB类药物可有效降低心脑血管事件和肾脏终点事件。因此，多国高血压防治指南均将ARB列为高血压合并多种疾病的首选降压药物之一。