他汀类药物在一级预防中的应用

　　胡大一教授：两项新指南都使用动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一概念。IAS提出终身风险，而AHA/ACC仍强调十年风险。对40～75岁的糖尿病患者以及十年风险较高人群这两种一级预防人群，应该使用中等适度剂量他汀治疗，尤其是中国人群更不需要大剂量他汀。

　　李建军教授：终身风险概念的提出可能是心血管疾病防治征程中的一个进步。他汀用于一级预防，主要关注的应该是高危人群。

　　赵水平教授：他汀在一级预防中的应用显然是找准那部分有可能发生ASCVD的人群。因此，如何确定哪些人会发生ASCVD就成为首要问题。应该从现有的一些基本危险因素去确定这类人群，如遗传背景、吸烟、高血压等。同时，他汀应用还需兼顾患者经济承受能力以及对药物的耐受性等多个方面。我认为50岁以上、长期抽烟、血压偏高或胆固醇偏高这样一类人群，可使用他汀进行一级预防。

　　选择合适他汀治疗用于中国患者

　　胡大一教授：应坚持他汀“中国剂量”。中国患者具有两个特点：中国患者ASCVD风险显著低于欧美人群；基线胆固醇水平较低。我们对北京社区糖尿病患者及医院急性冠状动脉综合征两种人群的基线胆固醇情况进行调查，结果发现，确切需要使用他汀治疗的患者中，80% 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于130 mg/dl。因此，中国的一级预防及二级预防不应强调一开始就使用大剂量他汀治疗。ACC/AHA所推荐的中等剂量他汀适合于大多数中国患者。

　　李建军教授：中国人群跟西方人群的胆固醇水平有明显差别；而且从现有证据来看，并非需要一味将胆固醇水平降得非常低。因此，应遵循现有证据，选择适当他汀应用于中国患者。中强度他汀在中国人群中的应用空间要比高强度的他汀大；高强度他汀在中国人群中只限用于特别高危且胆固醇又特别高的患者。一般人群对中强度他汀的需求更大，中强度他汀治疗覆盖人群面更大。

　　赵水平教授：根据他汀药物的作用特点，我一直提倡小剂量、广覆盖。无论从临床治疗还是从预防的角度，都应以常规剂量他汀为主，尤其是一级预防，更应该是偏小剂量的他汀。至于何种他汀，我认为都可以考虑。他汀治疗中更重要的是需服用他汀的患者能否坚持服用，而非需要大剂量他汀。应用大剂量他汀无论从经济还是从获益和风险角度考虑，对中国患者都不够实际。

　　严晓伟教授：虽然他汀类药物的剂量与其降LDL-C的关系非常明确，但不同人群这种量效关系存在差别。西方人种证据表明，使用强效和大剂量他汀得到的心血管保护效应非常明确，且安全性也可接受。但是，这种效应是否同样适合东方人种，这一问题一直没有得到很好的验证。即使在美国刚刚发表的血脂指南当中，也指出东方人可能不适合采用大剂量高强度他汀治疗，建议对东方人采用中等强度治疗，即采用适当剂量适当强度的他汀，将LDL-C降低某种幅度即可。另一方面，中国人群LDL-C平均水平总体较低，国内研究和调查发现，中国血脂异常患者80% LDL-C都在130 mg/dl以下。由于基线水平较低，对于大多数中国患者，不需很大剂量的他汀。目前，国内调脂治疗还是应该有一个适合中国国情的适当目标，采用适当强度和适当剂量的他汀类药物，使LDL-C达标，这是我们目前应该坚持的方向。未来可开展大规模临床试验，探索中国人群是否能够使用大剂量他汀治疗，大剂量他汀治疗是否能给中国患者带来进一步的获益，量效关系和价效关系是否合理。在得到这些证据之前，只能沿用已应用多年的中国血脂指南，该指南对指导目前中国调脂治疗临床实践非常重要。

　　赵冬教授：降脂治疗目的是将患者胆固醇降低至可以接受的水平，而不是应用高强度药物。中国胆固醇水平达标率较低，未达标患者中，有多少并未遵医嘱服药？又有多少真正遵医嘱服药后未达标？实际应用的他汀剂量到底是多少？他汀应用剂量应增加至何种程度？对这些问题，我们都缺少相关数据。因此，制订中国指南前，一定要应用中国自己的证据针对核心问题进行多个系统综述，充分了解中国临床他汀的实际应用剂量，明确不达标患者不达标的真正原因。在上述证据不足时，学会及关注血脂的相关专家应尽快组织开展大规模的注册研究，了解临床实践现状。此外，对中国人群应用大剂量高强度他汀治疗是否可行也有待进一步探讨。美国人体型较大、较胖，与之相比，中国人相对较为瘦小，应用高强度他汀的安全性有待进一步验证。在目前尚不确定中国人应用高强度他汀安全性的前提下，应评估其应用风险。