今年在心脏病学领域有很多重大新闻，价值较大的可能来自于一些阴性结果，找出得出阴性结果的原因帮助很大。其他的较少为具体试验，更多的是思维方式的转变。

　　1. 肾脏去神经术（RDN）的失败

　　很少能有阴性试验能像采取了假手术对照、前瞻性、单盲和随机设计的RDN的SYMPLICITY HTN-3试验那样带给我们如此多的信息。

　　2014年之前，医学会议中围绕肾脏消融令人兴奋的发现十分惊人。SYMPLICITY HTN-3之前的非盲试验显示了这种治疗可显著降低血压。目前有成千上万的高血压患者遭受并发症的痛苦，而RDN显示了一种简单的解决方案：可通过将一个导管放入肾脏传输射频能量，不是为了检测消融效果，而是征服高血压。程序主义者和医学器械公司对此激动不已，满怀期待。

　　之后，现实给了重重一击。合理控制的SYMPLICITY HTN-3试验所示血压降低无统计学意义证实了一个古老的谚语：如果某些事情看起来难以置信，可能真是如此。其他教训包括宣传力度、采用局部治疗解决全身性生活方式疾病的错误观点、干预偏倚诱惑及临床实践基于合理科学的重要性。

　　JACC主编Anthony DeMaria教授对于RDN的反省值得注意：“作为JACC编辑，我们决定接受或拒绝投稿时，将创新性作为极为重要的标准……这些因素可能有助于解释研究为何样本量相对较小、控制有限或所用方法学相对不完善，从而导致了文中所示的显著性不足。”但也不能断言RDN是无希望的治疗策略，在某些人群如儿茶酚胺过量如室性心动过速风暴）患者中，仍有潜在应用价值。

　　2. ARNI：治疗充血性心力衰竭的一类新药

　　令人印象深刻的PARADIGM-HF试验研究结果可能是20多年来心力衰竭（心衰）药物治疗领域的首项突破。

　　研究者在一项多中心临床试验中比较新型复合药物LCZ696（缬沙坦/sacubitril，尚无商品名）与标准剂量依那普利。血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物背后的理念是，将脑啡肽酶抑制剂（sacubitril）加至血管紧张素受体拮抗剂（ARB）有助于对抗心衰患者神经激素激活时不利的血管收缩、钠潴留和负性重构。

　　PARADIGM-HF结果很明确。LCZ696可降低主要终点（心血管死亡或心衰首次住院的复合事件）发生率达4.7%。这种新药也降低最主要的终点即全因死亡达2.8%，且可改善功能状态和生活质量，使肾功能保持稳定。

　　但仍有担忧的理由。其一是LCZ696可能更有效的降压作用。试验前的导入期排除了大约12%出现不良反应（主要为低血压）的患者，在真实世界中并无导入期。PARADIGM-HF的另一个争议是围绕对照药物依那普利的（低）剂量，LCZ696获益是否仅仅因为更有力的降低后负荷作用仍不明确。该药已提交FDA审批，这一过程将会揭示相关细节。

　　3. 心脏监护

　　今年是新型心脏监护技术发展非常好的一年。CRYSTAL AF试验显示一种埋藏式心电循环记录器（ILR）比传统监护在刚发生缺血性卒中的患者中检测出心房颤动（房颤）能力高6倍。ILR检测的大部分房颤无症状。与CRYSTAL AF试验同期发表于NEJM的EMBRACE试验证实了隐源性卒中或短暂性脑缺血发作后延长监护的价值。在该研究中，加拿大研究者使用30天动态心电图记录到六分之一的患者新发房颤。这些都是引人注目的研究，因为房颤检测可能会带来治疗（即抗凝）的有益改变。

　　房颤监测真正腾飞始于2014年美敦力发布最新ILR（LINQ）时。这一无线装置可在90秒内注射入非镇静患者皮下，心脏病学家对其热情很高。另外，研究发现这些装置可改善有卒中危险患者的预后。但存在的问题是真正帮助患者的不是装置的植入，而是花费大量人力对数据进行解读。我们能否成为这一新技术的好管家仍需拭目以待。

　　并非仅有伴房颤和卒中的患者为新型监测受益者，使用起搏器和ICDs的患者也能从植入其设备中的远程无线监测中获益。美国心律协会年会上展示的4项研究证实了参加远程监测项目的植入心脏装置患者随访中死亡率更低。虽然不是随机临床试验，但合理且一致的发现可能会改变临床实践，有助于积极对患者远程监控，并倾向于采用无线装置。

　　4. 阿司匹林失去神秘感

　　阿司匹林是最常见的非处方药之一。今年发表的许多研究促使我们重新考虑这一药物。对SPRINT-AF加拿大注册分析揭示40%的房颤患者口服抗凝治疗时使用了抗血小板药物，但并无应用指征。这在临床中很常见。急性冠状动脉综合征近期未植入支架或存在人工瓣膜植入时，尚无相关数据支持合并应用这些种类的药物。实际上，联合应用可增加出血风险。一项纳入37 464例因心衰和血管病住院患者的丹麦队列研究中位随访3年发现，在维生素K拮抗剂治疗基础上加用抗血小板治疗与更高的出血风险有关（HR=1.31），但心肌梗死或血栓栓塞风险并未降低。

　　今年，阿司匹林用于心血管事件一级预防仍存争议。5月，FDA发布一项声明提到证据不支持阿司匹林用于一级预防。7月，ESC工作组发表于JACC的意见书指出，对于每100患者人年发生≥2次主要心血管事件者推荐考虑阿司匹林用于一级预防。11月，AHA年会上展示的一个日本研究小组纳入14 464例高危患者的研究显示了阿司匹林未能预防心血管事件。阿司匹林存在的问题不是它在某些患者中无获益，而是错误的认为它能为未经干预的生活方式因素提供无害保护。

　　5. 对认证委员会规定的抵抗

　　今年，几乎所有人对美国内科医学委员会（ABIM）的新规定议论纷纷。

　　6.复律安全性回顾

　　今年关于心脏复律有两个引人注目的话题。在2481例新发房颤未服用抗凝药的患者中开展的研究强调了此类人群早期（头48小时）复律的风险，发现48小时时间窗内复律越早（12小时内）越好。

　　复律前后使用新型口服抗凝药（NOAC）问题上，两项研究均带来新信息。X-VeRT试验研究者在1504例计划接受早期或晚期复律的非瓣膜性房颤患者中比较利伐沙班效果是否优于华法林发现，二者复合终点无差异，每组均有2例患者术后发生卒中。

　　虽然X-VeRT试验中事件发生例数较少限制了其统计严谨性，ARISTOTLE试验亚组分析支持NOACs可用于复律的观点。该分析中，ARISTOTLE研究者对743例心脏复律患者进行观察，其中265例应用阿哌沙班，275例应用华法林。两组均无卒中发生，每组有2例患者死亡。

　　7.少即是多

　　2014年发表的大量研究再次说明了实践医学中“少即是多”的道理。这里有一些例子。在院外心脏骤停患者治疗中，基础而非高级生命支持可增加存活率。而长期以来的临床实践中使用肾上腺素治疗与更差的神经结局有关。

　　在心脏装置植入方面，SIMPLE试验显示不进行除颤阈值检测与常规检测的全因死亡率差异无统计学意义，这一阴性发现“破坏”了标准诊疗。在持续性房颤患者中，STAR-AF-2试验表明在肺静脉隔离基础上加用其他消融并未改善成功率。即使在晚期房颤患者中，更少而非更多被证实是赢家。

　　在缺血性二尖瓣反流患者的外科治疗方面，二尖瓣修补联合CABG并未显示能改善心室重构，且额外的手术增加了不良事件发生率。同样地，严重缺血性二尖瓣反流患者行心脏手术，与瓣膜置换相比，更复杂的瓣膜修补也未显示出获益。使用简单可靠的方法治疗可使二尖瓣反流得到更持久校正。

　　8. 死亡否认文化的进步

　　在美国关于死亡否认话题可能有三个错误观点。首先，我们将死亡视为一种失败而非生命的自然终结。其次，我们认为大部分患者同意延长生命。第三，我们错误地认为选择生活质量而非数量是一种放弃。今年有些研究是关于患者和医生如何考虑临终关怀，取得了进步。

　　9. 指南衰变

　　胆固醇和血压指南于2013年发布，但其影响在2014年成为新闻。斯坦福大学John Ioannidis教授是知名的meta研究者，他2005年发表于 PLoS Medicine题为“为何大多数发表的研究结果是错的”的文章使其成为医学研究可信度方面的专家。2014年2月，他在发表于JACC的社论中估计，基于新的胆固醇治疗指南，全世界将有10多亿人需应用他汀。他想知道人群“他汀化”将会成为医学史上最大成就之一还是最大灾难之一 。Ioannidis之后提供了大量原因为何有大量数据且发表了大量研究的领域仍缺乏关键证据。他讲到解读当前指南时可能需“转变观念”。

　　数月后，耶鲁大学Harlan Krumholz教授发表于JAMA的评论提供了对新指南推广路径的新见解。Krumholz认为新的胆固醇指南和血压指南是革命性的，因为和既往的报告不同，他们表达了不确定性，强调证据的局限性，并且结合患者角色。2014 AHA/ACC/HRS房颤治疗指南中语气的改变是其中一个例子，指南中对起始抗凝治疗的Ⅰ类推荐描述为：“房颤患者抗栓治疗应个体化，应基于对患者的卒中和出血的绝对和相对风险、患者观点和选择讨论后作出共同决策。”

　　10. 心脏病学的盲点

　　五分之四的心肌梗死是可预防的。瑞士研究者1997~2009年在20 721例男性中观察5个可改变的健康措施的作用得出以上发现。其中并未纳入脂蛋白水平。但是，研究组观察了健康饮食、每天饮用≤2份酒精饮料、规律运动、腹围较小和不吸烟的益处。每个因素均可降低首发心肌梗死风险，且以上5个因素均达到的男性比均未达到者的心肌梗死风险减少79%。

　　在女性中也发现这些措施可预防心脏病。美国研究者对女性健康倡议（WHI）研究数据进行了相似分析。在该研究中，基本的健康指标可预测心衰风险。11年随访中，有1826例心衰事件，饮食良好、运动规律、保持健康体重指数和不吸烟的女性心衰风险降低77%。

　　可能来源于房颤消融研究的结果是支持简单生活方式是健康“强效药”的最强证据。ARREST-AF试验中，澳大利亚研究者发现研究中纳入的接受强化危险因素改善的患者消融成功概率增加5倍。