Matthew J. Czarny

　　NLA的风险分层基于传统危险因素计算。根据已知ASCVD表现或ASCVD累积危险因素，将患者分为低危到极高危的不同危险人群。定量风险评估和更新的风险指标包括冠状动脉钙（CAC）评分，用于完善风险分层，尤其中危人群。NLA强调定量风险评估低估了高危和极高危人群风险，因此在这些人群中效用有限。与之相反，其对于确定中危患者10年ASCVD风险是否接近5%或15%非常有用。这种差异对于医患讨论他汀治疗的风险和获益有很大影响。

　　相比之下，ACC/AHA指南关注4类他汀获益人群，即有临床ASCVD、LDL≥190 mg/dl和LDL 70~189 mg/dl伴糖尿病或10年ASCVD风险≥7.5%。这些他汀获益人群的ASCVD风险足够高，应考虑采用中等强度或高强度他汀治疗。有临床ASCVD、LDL≥190 mg/dl和LDL 70~189 mg/dl伴糖尿病的患者在NLA推荐中均被分至高危和极高危人群，根据血脂谱和目标值，是即刻他汀治疗的合适人群。二者最大区别是ASCVD中危患者的一级预防管理。

　　基于10年ASCVD风险≥7.5%这一阈值，ACC/AHA指南中的中危人群比NLA推荐包含了更多患者，这是除关注他汀剂量而非血脂目标外，该指南最具争议之处。令人担忧的是，汇集队列方程可能在某些人群中使ASCVD风险被高估1倍，主要是10年ASCVD风险≥7.5%的大多数男性>60岁和女性>70岁的老年人群。然而，一项对REGARDS研究分析显示，汇集队列方程可准确预测未接受但适合他汀治疗的社区人群ASCVD风险。

　　与之相比，NLA推荐更传统的风险因素计算方法，采用该方法分类为中危的患者中，汇集队列方程10年ASCVD风险≥15%阈值的患者被分类为高危。高危患者首次临床访视时应开始他汀治疗，而那些低危和中危患者起始他汀治疗前应接受至少6个月生活方式干预。因此，与ACC/AHA指南相比，NLA推荐导致他汀治疗时间更长，起始他汀治疗比例更低。

Seth S. Martin

　　如何调和看似巨大的这些差异？一种有吸引力的解决方案是Agatston CAC评分。10年ASCVD风险7.5% ~15%的患者属于相对异质群体，NLA建议的风险因素评估可能处理一些处于较低危和较高危的患者分离，如ASCVD的强大家族史或非常严重的吸烟。然而，在没有这些明显特征的患者中，CAC评分可能非常有用。没有CAC说明为低危人群，而高的CAC负担（CAC评分>300）与明显的ASCVD事件发生率有关。

　　近期有研究显示，无论血脂异常如何，CAC评分≥100与ASCVD事件发生率增加有关（22.7~29.5/1000人-年），CAC评分为0与较低的ASCVD事件发生率有关（2.7~2.9/1000人-年）。值得注意的是，NLA推荐未提及CAC评分或任何其他风险指标以将患者重新分类至低危组，而只是分类至高危组。因此，CAC评分可能有助于两种风险评估策略关于ASCVD中危患者达成一致。

　　NLA推荐和ACC/AHA指南在这些风险评估的应用方面也存在不同。显著相似之处是二者均推荐生活方式干预作为一线治疗，包括有氧运动、健康饮食、减重和戒烟，虽然ACC/AHA未对重新评估前这些干预的特定时间间隔作出推荐。

　　NLA推荐关注非HDL和LDL目标值，确定他汀治疗可能获益取决于与目标值相比的患者非HDL和LDL水平。ASCVD极高危患者目标值为，非HDL<100 mg/dl，LDL<70 mg/dl，其他风险组患者目标值分别为<130 mg/dl和<100 mg/dl，采用药物治疗以达到该目标值。这种策略的理论基础是，临床试验和观察数据显示，ASCVD风险降低与非HDL水平降低直接相关。

Roger S. Blumenthal

　　ACC/AHA指南关注他汀强度；任一他汀获益人群中的所有患者都应接受中等强度到高强度他汀治疗。与NLA相比，这一推荐源自所有随机对照试验均关注比较固定他汀剂量与安慰剂或比较较高或较低强度他汀治疗，而不是观察非HDL目标值。ACC/AHA指南强调他汀被证实的获益；NLA承认他汀疗效的优越性，但不将他汀作为治疗目标。

　　最后，理念上的差异导致了治疗目标为他汀剂量或非HDL水平。一个现实的担忧是，不设置非HDL或LDL目标值可能会失去进步动力。盲目设定他汀剂量目标，可能使很多患者认为仅服用他汀即可达目标，尽管他们的医生鼓励其改善生活方式。ACC/AHA指南推荐随访患者的血脂谱以评估其对他汀治疗的反应和依从性，但未设定胆固醇目标。

　　与之相比，NLA推荐胆固醇目标值以使患者在接受生活方式干预和药物治疗时达到设定的目标值。我们发现且相信其他心脏病学家也可能发现，对患者推荐运动和健康饮食并监测血脂谱，在其假期后检测发现LDL水平控制变差。相似地，在运动和饮食控制后血脂谱得到改善的患者可促使其继续坚持治疗。目标值的数量和设定可使人们有实现的意愿，因此取消目标值转而采用他汀目标剂量可能消弱某些患者生活方式改变的动力。这两部指南均支持采用现有治疗使目标值越低越好的理念。

　　小结

　　与2013 ACC/AHA指南相比，NLA关于ASCVD风险评估和管理的推荐更贴近于ATP-Ⅲ，其与ACC/AHA指南主要的不同包括临床试验和观察性数据的搜集、用于风险评估的危险因素计算、低危到高危患者6个月生活方式干预的尝试及强调非HDL和LDL目标值而非他汀剂量。10年ASCVD风险7.5%~15%的中危人群的他汀使用缺乏强烈推荐，揭示了这一具有争议的药物治疗目标，使用CAC评分进一步完善风险可能有助于进行区分。另外，NLA和ACC/AHA推荐均关注以患者为中心的治疗决策。

Cardiologytoday， January 13， 2015