糖代谢异常患者CVD的防治

　　无症状患者大血管病变筛查策略

　　阜外医院张宇清教授指出，高血糖会改变大血管的结构及功能，糖尿病患者冠状动脉疾病往往发病隐匿、症状不典型。2013 ESC/EASD指南推荐对特定高危糖尿病患者进行无症状心肌缺血筛查。2014年中国《2型糖尿病早期大血管病变无创性检查的专家共识》建议对无症状患者进行大血管病变筛查，推荐了筛查指标并丰富了评估标准。但目前由于缺乏大样本长期随访证据，2型糖尿病（T2DM）患者进行无症状大血管病变筛查是否有益及后续治疗可能带来的风险，都需进一步探讨。同时，中国CVD指南中未推荐糖尿病患者进行无症状心肌缺血筛查。

　　强化降糖治疗与心血管预后

　　河北省人民医院郭艺芳教授讲到，UKPDS、ADVANCE、ACCORD、VADT等研究均未证实强化降糖带来大血管获益。UKPDS 30年随访结果显示强化血糖控制的“记忆”，即终点事件减少，但该结果效能不足，不能作为支持强化降糖的证据。ADVANCE研究结束后继续随访6年发现，强化降糖组与标准治疗组患者的主要终点事件发生率无显著差异，出现了随访“失忆”。DPP-4抑制剂也未被证实有心血管获益。Holman 等对16项临床试验荟萃分析显示，迄今无一种降糖药被证实能有效改善T2DM患者心血管预后。目前，ACE等多项研究正在探索中。

　　郭教授总结，现有证据提示降糖治疗不仅必要，而且重要，反对“降糖无益论”；强化血糖控制与心血管受益的关系尚不明确；平稳安全适度降糖、积极降压、积极应用他汀降胆固醇、合理应用阿司匹林、强化生活方式干预是改善T2DM患者大血管预后的有效措施。

　　降糖药物对糖代谢异常患者心血管危险因素的影响

　　中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授介绍，T2DM患者需干预多重心血管危险因素，而降糖药物可对其产生影响。现有证据表明，二甲双胍可全面改善心血管危险因素。阿卡波糖可调节T2DM患者空腹血脂水平、阻断血小板活化途径。MeRIA7荟萃分析发现，阿卡波糖显著降低T2DM患者心血管事件风险。新型降糖药物如肠促胰素类药物和SGLT2抑制剂可能改善体重、血脂、血压等心血管危险因素。降糖药物对心血管事件的作用需更多证据。ACE研究将可能为阿卡波糖的心血管获益提供证据。

　　糖代谢异常患者的多重危险因素管理

　　——《糖代谢异常与心血管疾病临床诊断和治疗指南》解读之一

　　北京大学人民医院孙艺红教授指出，多项研究显示，相当比例的中国心脑血管疾病（CCVD）患者合并糖代谢异常。中国糖尿病患者多合并心血管危险因素或CVD。现有诊疗指南对心内科医生血糖管理指导远远不够，亟需一个更全面、更系统的临床指南。参考2013 ESC/EASD指南，结合中国CVD和糖尿病特点，中国内分泌和心血管领域多位专家联合编写了《糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗指南》。孙教授强调，糖代谢异常与CVD为共患疾病，需重视早期筛查、诊断和干预。不建议使用针对一般人群的风险评分评估糖代谢异常患者的CVD风险。合并心血管危险因素的糖代谢异常患者在生活方式干预前提下，应遵循个体化原则，配合降压、降脂或抗血小板治疗以预防动脉粥样硬化性血管疾病发生，并注重以患者为中心的治疗。

CVD患者糖代谢异常的治疗

　　CVD患者糖代谢异常的诊断及治疗

　　——《糖代谢异常与心血管疾病临床诊断和治疗指南》解读之二

　　解放军总医院田慧教授指出，CVD患者中，糖代谢异常流行严重，诊断率亟需提高。中国糖代谢异常患者以餐后血糖升高为特点，OGTT试验对诊断中国冠心病患者糖代谢异常有重要意义。研究表明，OGTT可使中国高血压患者糖代谢异常诊断率显著提高。血糖控制目标应综合考虑患者年龄、糖尿病病程和CVD病史等多种因素，个体化治疗。糖尿病前期人群强化生活方式干预6个月，血糖仍控制不佳者，可考虑使用合适降糖药物干预。CVD患者的理想降糖药应有较好的心血管安全性，低血糖风险小，不增加体重。

　　将CVD患者的血糖管理阵线前移

　　——《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》解读

　　四川大学华西医院童南伟教授讲到，CVD患者中，糖代谢异常患病率高。尽早识别与干预糖代谢异常可显著改善患者预后。《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》建议使用OGTT筛查糖代谢异常，生活方式干预是基础，严格生活方式干预6个月后血糖仍控制不佳者可考虑药物治疗：IFG人群首选二甲双胍，IGT首选阿卡波糖。血糖控制目标强调个体化。总原则为，空腹血糖≤6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L，自然餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L。糖尿病高危人群理想的控制目标是将血糖水平逆转至正常糖耐量水平。如无法逆转，至少应维持在糖尿病前期，预防和延缓其进展为糖尿病。糖尿病前期患者在实现血糖控制的同时，也应重视体重、血脂、血压等CCVD危险因素综合管理。

　　CVD患者降糖治疗策略：趋利避害

　　北京协和医院严晓伟教授指出，FDA与EMA均要求新型糖尿病治疗或预防药物开展临床研究应评估药物心血管风险。权威指南提出制订降糖策略时，应避免低血糖和体重增加风险，重视治疗药物的心血管风险评估。临床研究表明，不同降糖药物低血糖风险不同，二甲双胍、AGI及DPP-4抑制剂的低血糖风险较低。另外，二甲双胍和阿卡波糖可降低T2DM患者体重，而胰岛素及其促泌剂和TZD则增加患者体重。2013 ESC/EASD指南指出，现有证据显示可能存在心血管获益的降糖药物目前仅有阿卡波糖和二甲双胍，具有IGT人群心血管获益证据的目前只有阿卡波糖。

结语

　　高血糖是CVD的独立危险因素之一，糖代谢异常显著增加患者心血管事件风险。长城会血糖论坛通过介绍当前国内外相关领域最前沿学术资讯，有助于加强心内科对糖代谢异常的筛查与管理，提高糖代谢异常患者心血管危险因素的综合防控水平。