一、如何思考老年目标血压值的确定

　　2013年欧洲高血压指南对<80岁的高血压患者，将血压<140/90 mm Hg作为目标血压，年龄≥80岁高龄老年人目标血压为<150/90 mm Hg。然而，2014年公布的美国JNC 8指南则以60岁作为血压<150/90 mm Hg的界限。因此，以血压<150/90 mm Hg为目标的争议在于年龄界限。

　　①所要明确的是欧美指南目标血压的定义不是依据老年人的定义，而是依据临床试验年龄的定义。

　　②欧美指南目标血压的不一致是基于不同临床研究的结果。JNC 8仅依据随机临床试验（RCT），在专家组的投票下以少数服从多数的原则决定目标值。而欧洲及加拿大指南则不仅依据RCT，还依据了观察性研究、荟萃分析及队列研究。

　　③指南中高度一致的是≥80岁的高龄老年人，如能耐受，血压都应当<150/90 mm Hg（证据来自于HYVET研究）；而对于<80岁的一般老年人，血压可以考虑<140/90 mm Hg。

　　④我国2010年版的高血压指南是按照国际上对老年人年龄的定义确定的血压目标值。对年龄>65岁患者，血压<150/90 mm Hg作为第一目标血压，当超过这个目标水平，我们应当药物控制，如能耐受可继续降低至<140/90 mm Hg。治疗中在关注血压达标的同时更应当重视重要器官的血流灌注。

　　二、肾脏去交感神经术（RDN）在难治性高血压治疗中的争议。

　　2014年美国心脏病学学会（ACC）年会公布了SYMPLICITY HTN-3试验结果，带来了RDN在难治性高血压的治疗风波。质疑RDN这种技术的评论随之而来。3个月后在欧洲高血压学会（ESH）年会上，ESH对SYMPLICITY HTN-3作出了声明：不同意关于RDN对于难治性高血压无效的结论。我们应当如何看待难治性高血压的治疗问题以及RDN技术？经过2014年的争议、反思、讨论和共识，有几点需要明确：

　　①难治性高血压首先应当进行有效的甄别，排除治疗依从性差、继发性高血压，寻找出那些真性顽固性高血压。

　　②难治性高血压概念是指在治疗药物的选择上，应当是最佳合理的搭配，能耐受最佳剂量的3种以上降压药物（包括利尿剂）治疗高血压至少1个月以上。应有动态血压监测和家庭血压测量的辅助。这些患者常常伴有心脏（心力衰竭）、血管（冠心病、脑血管病）以及肾脏（慢性肾病）等器官损害及疾病，是需要积极控制血压的一组人群。

　　③RDN是治疗难治性高血压的一种方法，尽管还处于研究阶段，并且SYMPLICITY HTN-3研究结果为阴性，但SYMPLICITY HTN-1和HTN-2以及SYMPLICITY 的注册研究结果为难治性高血压的治疗提供了非药物治疗手段和实现血压控制的希望。这些患者的共同特征是组织局部或循环中交感神经激活，这种激活是导致血压控制不良、心力衰竭、肾衰竭的重要病理生理基础。RDN是改善从中枢至周围交感激活状态的一种方法，有其理论和实验基础。

　　④评估RDN成功的指标将在深入研究中获得。显然，目前仅仅以诊室及动态血压的下降作为评估RDN成功的指标远远不足，一些新的生物学指标作为消融成功标记（包括反映消融成功定位点的生物学标记，反映交感神经激活的标记等）还需深入研究，同时消融设备及消融导管的改进也在进行中。这些研究将为RDN在临床难治性高血压及心力衰竭等重要心血管疾病的治疗提供基础。

　　三、2014年高血压领域血压管理的内涵也存在争议。

　　①血压水平评估是依据诊室血压还是依据动态血压或家庭血压测量？

　　长期以来，高血压治疗均基于诊室血压水平；近年来，随着高血压诊断学的进展发现，仅依据诊室血压测量将会误诊隐匿性高血压，会误判白大衣高血压，并会遗漏非杓型高血压和清晨高血压的诊断。由此，学界提出我们是否应当将动态血压纳入高血压诊断的热点话题。有关诊室血压与家庭血压和动态血压测量对心血管预后影响的临床试验和荟萃分析结果显示，夜间高血压以及清晨血压增高与心血管预后密切相关。家庭自测血压和动态血压应作为诊室血压测量的补充，家庭血压的重要性不亚于诊室血压，对此欧美均制订了相应指南，我国也制订了家庭血压测量的专家指导建议及清晨血压管理的专家建议。医生和患者要了解不同血压监测方法判断高血压的数值：诊室血压≥140/90 mm Hg，家庭血压测量≥135/85 mm Hg，24小时动态血压测量≥130/80 mm Hg。诊室血压是诊断高血压水平的基本条件，动态血压以及家庭血压测量应当作为血压水平诊断的辅助手段，全方位了解血压水平，对及时准确地诊断和治疗有重大帮助。

　　②在血压管理中，我们应当重视血压下降的数量（达标率）还是更要关注血压控制的质量（保护器官）？

　　目前，血压管理的血压控制方面存在2种不同观点。一种观点认为，心血管获益首先来源于血压降低本身，降压达标仍然要放在第一位，是重中之重，降压药物的选择无关紧要，只要血压达标就管好了一切。另一种观点则认为，血压降低并不能完全获益，血压下降过低还会增加事件，而选用有靶器官保护效益的药物以及多因素综合控制才有利于心血管事件的下降。这种争议的存在反映了对高血压患者而言是降压达标重要还是器官保护重要的困惑。

　　高血压的本质是一种血管性疾病，高血压的不断进展和控制不良会加重血管损害，在血糖、血脂异常、肥胖的共同作用下，这种疾病进展会加速。因此，对高血压患者首先是血压控制，尽可能达标。降压药物在血压控制上是有差别的。长效、高效、不良反应少的药物有利于提高患者的依从性和降压疗效，在现阶段只要患者可以接受，我们应当尽量选用高质量的降压药物进行治疗，以保证患者的血压达标。

　　然而，在中国城市化进程中，高血压伴代谢紊乱的患者越来越多，存在3个以上危险因素的高血压患者已达75%以上，高血压伴糖尿病者也达50%以上。对多种危险因素缠身的高血压患者，显然应将强化多因素控制作为高血压治疗的重要策略。对高血压患者加强危险因素的筛查和靶器官损害的检出是血压管理的重要环节。因此，欧洲和中国高血压指南强调了对高血压患者进行危险评估后的治疗策略。对于高危、极高危患者要综合强化治疗。对高血压患者进行血压达标的“量化”治疗又要重视血压“质量”的治疗，两者统一的综合血压管理才有助于血压优效控制。

　　四、2014年成功临床高血压试验的启示

　　在2014年欧洲心脏病学学会（ESC）年会上，公布了迄今为止规模最大的针对2型糖尿病患者的随机双盲对照研究——ADVANCE研究的6年随访（ADVANCE-ON）血压组的最新研究结果，证实早期使用培哚普利/吲达帕胺联合降压治疗能为2型糖尿病患者带来长期的心血管死亡和全因死亡风险的显著降低。ADVANCE-ON研究结果的启示有：①对于糖尿病合并高血压的高危/极高危患者，应当早期及持续治疗。持续不间断的降压治疗获益不仅限于高心血管风险人群，对所有高血压人群均适用。②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与利尿剂适用于合并糖尿病的高血压患者。ADVANCE-ON研究所显示的长期生存获益，可能与联合使用这两种药物早期降压达标带来的持久血管和心肌结构保护相关。③虽然在目前的临床降压实践中，顾虑到利尿剂的代谢影响等副作用，但ADVANCE-ON的研究结果证实ACEI（培哚普利）联合噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）仍是糖尿病合并高血压患者的合理联合方案，此方案可以改善糖尿病患者的长期预后。

　　小结

　　2014年高血压领域仍是动荡的一年。目标血压值的争议、降压药物的争鸣和血压管理的博弈在争议中促使血压管理更为完善；一些高血压的管理理念也在不断更新，血压控制率在指南推动下逐渐改善。争鸣使我们能更科学地解读国际指南，更理性地面对临床高血压治疗。2015年高血压领域的研究将面临新的挑战。这些挑战促进学术争鸣，推动高血压防治进展。