编者按：目前，有关脑小血管的研究主要集中在溶栓、抗栓、降压、降脂等对大血管病有效的治疗是否对小血管病有效或有害。6月28日，天坛会的“脑小血管病论坛”上，首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授介绍了脑小血管病研究进展及趋势。

　　脑小血管病的溶栓治疗

　　有研究发现，对于小动脉闭塞类型的缺血性卒中患者，溶栓治疗发生出血并发症比例者较少，且预后最好。另有研究发现，相对于其他病因亚型的缺血性卒中患者，腔隙性梗死患者溶栓后，神经功能改善程度最不明显。头颅磁共振显示存在脑白质疏松和微出血是导致脑出血的危险因素，并有证据表明淀粉样脑血管病在溶栓导致脑出血中扮演重要角色。但也有研究发现，微出血导致脑出血风险增加并不明显，因此并不能抵消溶栓治疗的获益。由于溶栓相关随机对照临床试验（RCT）入选的腔隙性脑梗死患者中，有一部分可能是大动脉硬化型，因此，亚组分析结论并不准确。期待未来能够开展基于高级影像技术分型的脑小血管病患者的溶栓研究。

　　脑小血管病的抗栓治疗

　　SPS3试验和CHANCE亚组研究结果提示，阿司匹林联合氯吡格雷的短期和长期治疗均不能使腔隙性脑梗死患者获益，且长期应用增加出血风险。但SPS3试验中的多发腔隙性脑梗死并不代表单纯的脑小血管病，部分患者可能是大动脉粥样硬化型。鉴于脑小血管病患者的出血风险增加，应进一步开展个体化的抗栓策略相关研究。其他抗栓药物如西洛他唑可能有较低的出血风险，因而有望成为备选药物，应进一步开展研究。

　　脑小血管病的他汀药物治疗

　　他汀通过稳定斑块，可使缺血性卒中患者的二级预防获益。但理论上，对无动脉粥样硬化证据且出血风险更高的脑小血管病患者，他汀作用似乎有限。他汀可能有降低脑白质高信号和腔隙性脑梗死的作用，机制尚不清楚。基于SPACL研究的脑小血管病亚组获益，有可能是由于缺血性卒中的病因分型缺乏影像表现，而混杂相当一部分的大动脉粥样硬化患者。未来，脑小血管病患者他汀治疗的靶目标尚不得而知，需开展深入研究。

　　脑小血管病的降压治疗

　　急性缺血性卒中积极降压的亚组分析提示，脑小血管病患者的血压管理应更趋于积极。基于SPS3的试验提示，多发腔隙性脑梗死患者收缩压应低于130 mm Hg。但对于严重脑白质疏松的老年患者，血压管理过低可能会增加认知障碍的风险，因此，应个体化分层研究。针对脑小血管病积极降压的干预策略有待获取更多研究证据。

　　小结

　　脑小血管病的治疗证据大多来自RCT的亚组研究或事后分析，存在很大局限性。未来应针对基于影像分型的脑小血管病开展RCT，只有这样，不同研究结果之间才具可比性，得出的结论才能更好指导脑小血管病的临床治疗。