——北京大学人民医院 孙宁玲教授

 

    盐与高血压的关系

 

    高盐摄入是一个全球性问题。2014年《新英格兰杂志》发表的一项对66个国家的数据分析显示，全球超过99%的成人钠摄入量超过世界卫生组织（WHO）的推荐标准，有多达51个国家钠摄入量是推荐量的两倍。

 

    国际多中心研究显示，钠盐负荷与血压水平呈正相关。一项Meta分析也表明高盐摄入可增加卒中及心血管病风险。近期的PURE研究结果（图1）则引发了有关盐与高血压关系的广泛争论。该研究提示，低钠会对心血管造成不利影响，颠覆了既往人们对钠盐的认知。

 

   

图1. PURE研究中钠盐与心血管事件及死亡风险的关系

 

    中国人群的盐敏感性及盐摄入量评价方法

 

    中国人群食盐摄入量普遍偏高，尤以北方地区为著。就我国高血压患者而言，其尿钠排泄与氯化钠（NaCl）含量存在显著区域差异。

 

    盐敏感性是高血压早期损害标志，临床实践中可采用盐负荷试验作为血压盐敏感性评估的金标准。根据钠盐摄入量，目前，临床上常通过膳食调查类（严格膳食记录、食物频率调查问卷法、称重法）及尿钠测定类（24小时尿钠法和点尿钠法）两大方法来评估盐摄入量。我国长期以来是通过食品调查问卷及食盐量具来评估盐的摄入情况，存在复杂、费时及计量不准确等问题。因此，亟需建立准确简易的方法来评估盐的摄入量。

 

    就尿钠检测而言，应建立适合国人的点尿钠法预测24小时尿钠公式。目前，点尿钠/尿肌酐与24小时尿钠排泄的对照性验证研究正在全国20余家医院的共计4千余例患者中开展，力争创建统一的方法和标准。此外，还应建立简易的膳食调查评价盐摄入量的方法。目前，简易膳食调研钠摄入与24小时尿钠排泄对照性的验证正在全国20余家医院开展，届时将纳入500例患者进行验证。另外，建立我国简易的方法也十分必要，旨在供高血压患者判断自己食盐量及口味咸淡。目前，有关口嚼盐阈值片评价钠摄入与24小时尿钠排泄对照性的验证研究正在全国15家医院开展，预计纳入1 500例患者进行验证。

 

    高盐摄入量高血压患者之干预策略

 

    临床实践中，医生应基于高血压与盐摄入量的密切关系，积极评估高血压患者的钠盐摄入情况，根据钠盐摄入情况进行相应的干预措施。我国近期公布的《限盐管理控制高血压中国专家指导意见》强调限盐管理应与药物降压治疗相结合，两者具有协同作用。对于高盐摄入高血压患者，减少钠盐摄入仅能在一定程度上减少降压药的用量，增加肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统阻断剂的降压效果。虽然Meta分析显示，限制食盐摄入量可降低中国成人高血压，以及使用限盐勺可降低每日食盐摄入量，但单纯限盐通常难以使高血压患者，尤其是高盐摄入高血压患者达标，因为其长期依从性较差。因此，对于高盐摄入高血压患者，临床医生在限盐的同时应联合药物治疗，如此才能真正地降低血压和心血管事件。

 

    针对药物干预，医生应在临床实践中基于盐摄入量评估结果，为高血压患者选择适宜的药物干预策略（图2）。具体来讲，对于低钠摄入者有五类药物均可选择，以肾素-血管紧张素（RAS）抑制剂为优选，若2~4周血压不达标，可原药物加量或联合用药；对于中钠摄入者，应首选钙离子拮抗剂或低剂量固定复方制剂，若2~4周血压不达标可联合其他降压药物；而对于高钠摄入者，应首选以利尿剂为基础的固定复方制剂或复方利尿剂，若2~4周血压不达标可联合钙离子拮抗剂或其他降压药物。

 

   

图2. 高血压患者盐摄入量评估和血压管理临床流程

 

    需强调的是，高盐摄入高血压患者的药物治疗，从机理到循证均提示RAAS抑制剂+利尿剂的单片复方制剂在降压、靶器官保护及安全性具有独特的优势。其中，利尿剂有助于改善高盐摄入高血压患者的血压昼夜节律，被更多地应用于临床降压治疗。