编者按：目前，心脏康复体系的不断完善，心脏康复已发展成为多学科、多方面的综合干预措施，相关研究表明，以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者获益。OCC 2018大会心脏康复论坛，上海市徐汇区中心医院杨坚教授对最新发布的《脑卒中合并稳定性冠心病运动康复专家共识》（以下简称：共识）进行了详细解读。
上海市徐汇区中心医院 杨坚教授
卒中合并冠心病患者康复中面临的问题
相关文献报道发现：①25%~30%的卒中患者同时患冠心病、心律失常等心血管疾病；另外，37%的卒中患者中患缺血性心脏病；②急性卒中患者发生心脏事件的概率为19%，心肌梗死患者住院期间内发生卒中者死亡或致残的概率为65%；③卒中合并冠心病在卒中后并发症发生率是不合并冠心病的3倍。卒中合并冠心病的多数患者存在不同程度肢体运动功能障碍且其心肺功能明显低于健康人，偏瘫患者运动时对心血管系统的能量需求高于健康人。因此，有潜在心血管疾病的卒中后患者发生与劳累相关的不良心血管事件的风险增加。
一项卒中后患者早期运动对心血管系统影响的荟萃分析发现，经6个月的有氧运动干预，155例恢复早期卒中患者的峰值摄氧量明显提高；278例恢复期卒中患者6分钟步行试验的步行距离比干预前增加。另有研究表明，心脏康复治疗程序可提高轻度及中度残疾的卒中后患者的有氧运动能力。杨坚教授指出，尽管心脏康复治疗程序应用于卒中患者取得一定的干预成效，但现有国内外研究多以轻、中度残疾的卒中后患者为研究对象，尚未见中重度残疾的卒中后患者心脏康复治疗的报道。
2017年3月在上海康复医学会心脏康复专委会支持下，组织国内相关专家，组成脑卒中合并稳定性冠心病运动康复专家共识编写组，在上海市徐汇区中心医院等单位前期应用的基础上，撰写《脑卒中合并稳定性冠心病运动康复专家共识》。
共识总体内容及适用患者
此版共识的主要内容是：卒中合并稳定性冠心病运动康复评定，包括运动康复指标、康复评定（性期、稳定期、恢复期评定）；卒中合并稳定性冠心病运动康复方案，包括机构运动康复方案和社区运动康复方案。
共识运动康复适用于卒中后存在肢体运动功能障碍又伴有稳定性冠心病的患者。运动康复指征包括：脑梗死患者神经系统症状稳定>48 h；脑出血患者内科治疗症状稳定>1周或影像学检查血肿趋于吸收，外科治疗症状稳定≥2周或影像学检查血肿趋于吸收；蛛网膜下腔出血必须经病因学处理之后、生命体征稳定，症状不再进展；稳定性冠心病患者。
运动康复评定
卒中合并稳定性冠心病的运动康复评定，应依据不同卒中分期患者功能特点推荐相关康复评定方法。
【急性期】整体功能评定：意识、生命体征和NIHSS评分等；冠心病症状、危险因素和心功能评定：血生化、血黏度等；并发症及其他评定：压疮、深静脉血栓等。
【稳定期】平衡功能评定：肢体位置试验、Berg平衡量表等；心血管情况及心肺功能评定：心电图、心脏超声、Holter、心肺运动负荷试验、6分钟步行试验等；国际功能、残疾和健康分类。
【恢复期】身体成分评定：BMI、颈围、腰围和臀围比等；肌肉适能评定：最大力量测试，徒手肌肉适能评定等；握力、柔韧性、协调功能评定：握力、坐椅前伸试验、抓背试验等；平衡功能评定：睁眼单足站立试验等。
全面康复评定
冠心病症状、危险因素和心肺功能评定：血生化、血黏度、凝血功能、血肌钙蛋白、BNP、心电图、氧饱和度、NYHA心功能分级、加拿大心血管病学学会（CCS）、心绞痛分级和咳嗽排痰能力。
心血管情况及心肺功能评定：心电图、超声心动图、动态心电图、动态血压、颈动脉超声、冠状动脉CT和冠状动脉血运重建情况（心肺运动负荷试验、6分钟步行试验）。
整体功能评定：意识、生命体征、NIHSS评分、言语吞咽功能、认知功能、运动功能评定。
体适能评定：身体成分评定、肌肉适能评定、握力、柔韧性、协调功能评定；
并发症及其他评定：压疮、深静脉血栓、肺部及泌尿系统感染和心理评定。
国际功能、残疾和健康分类：从患者精力和干劲、情感功能、痛觉、步行、到处移动、执行日常任务、有报酬的就业等方面评定。
运动康复危险分层
建议在常规冠心病危险分层的基础上结合卒中的特点进行分层，增加卒中分期、Brunnstrom下肢功能分期、言语交流障碍、精神认知和功能障碍等分层要素。
运动康复方案
制定个体化身体活动处方，改善偏瘫肢体功能，维持和改善机体运动耐量，提高心肺耐力、肌力和肌耐力，建立健康的生活方式，降低疾病的再发；肌力训练、上肢及下肢运动功能训练、步行训练、平衡训练和有氧训练等；在有氧运动以外的运动康复项目中，运动过程中心率不宜超过有氧运动强度对应的心率，并依据运动康复危险分层进行必要的安全监控；运动康复方案依据卒中发病后的不同阶段内容有所不同。
有氧运动方式：依据患者肢体运动功能障碍情况及患者兴趣，选择功率自行车、步行，以及在器械上完成的行走等运动方式，也可采用太极拳等中国传统拳操等。肢体偏瘫的患者可选用四肢联动仪开展康复训练（锻炼上下肢的协调性运动；模拟步态，同时进行上下肢的力量性训练）。早期患者可进行床边被动/主动踩自行车训练，对恢复患者心肺功能起到一定作用。
运动康复的风险、监控
【风险】主要来自冠心病的心血管事件，患者运动康复时易出现心肌缺血、心绞痛、室性心律失常、血压异常，甚至诱发心功能不全或猝死。
【监控】参照本共识的危险分层，属低危患者运动康复时无需医学监护（门诊与社区），中危患者可间断医学监护（康复机构），高危患者需严格连续的心电及血压等医学监护（专科或监护室内）。
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