河南中医学院一附院心脏中心 关怀敏

　　20世纪80年代后期，经皮冠脉介入成形术（percutaneous coronary intervention， PCI）的应用成为冠心病治疗的里程碑，开创了冠心病介入治疗的新纪元，尤其是近十年来，PCI已经成为冠心病治疗的主要方法之一。它不但可以显著降低ACS患者的死亡率，还可以明显改善CHD患者的生活质量。人们在享受PCI带来的好处的同时，却很少有人会想起PCI过程中一系列的对心肌的损害。虽然发生率很低，但如果不做好预防措施，一旦发生，则会给患者造成严重的伤害。那么PCI过程会给心肌造成哪些伤害呢？我们将从以下几个方面来讨论。
　　一、应激对心肌的伤害
　　PCI虽然具有创伤小的特点，但是机体本能的会对手术产生一种应激性反应。机体在应激的状态下，交感神经系统激活兴奋，体内儿茶酚胺分泌增加，造成心跳加快，心肌收缩力增加，外周微血管收缩，血压升高；同时，RASS系统激活，醛固酮、抗利尿激素的分泌增加，从而导致水钠储留，血容量增加，血压升高。这本是机体在环境因素刺激作用下所产生的一种为适应环境的紧张反应状态，提高机体的应激适应能力，但过分强烈或长时间的应激状态反而会造成机体适应能力的破坏或适应潜能的耗竭，微循环缺血过多过久会引起重要脏器的缺血性损害，从而导致疾病甚至死亡。
　　应激性心肌病（stress cardiomyopathy），1991年日本学者Dote及其同事首先对此综合征进行了描述，依照其独特的心脏收缩末期底部圆隆、颈部狭小的左心室造影表现，他们将该并命名为"tako-tsubo" 心肌病；随后结合其发病早期独有的心尖部收缩功能障碍，将其命名为左心室心尖部球形综合征（left ventricular apical ballooning syndrome）；Sharkey SW及其同事以及Wittstein等人结合该病患者发病前恒定有一个明显的心理或是躯体应激情况存在，且发病时患者血浆儿茶酚胺等应激性物质水平明显增高的特点，将该病命名为应激性心肌病。临床表现酷似急性心肌梗死，容易造成误诊和误治。据估计，本病约占以急性心肌梗死收治患者的1％，以中老年女性多发，突出表现为突发的心绞痛样胸痛；心电图变化（典型表现为ST段抬高、广泛T波倒置、出现异常QS波等）；超声心动图和左心室造影表现为节段性室壁运动减弱（累及位置较低的前下壁和心尖部）；以及心肌酶稍高和受累心肌运动明显减弱之不匹配现象（酶释放较少、运动异常节段相对广泛）。其临床表现酷似急性心肌梗死，但是冠状动脉造影不能发现有血流动力学意义的冠状动脉狭窄性疾病存在。
　　应激性心肌病只是应激性疾病多种临床表现中的一种，在PCI过程中我们可以经常碰到过度的应激反应使交感神经过度兴奋，并激活迷走神经，出现血管迷走神经性晕厥，表现为心率减慢，高度传导阻滞，甚至可以出现窦性停搏，血压降低。曾经碰见一例患者因精神过度紧张，在消毒时发生血管迷走神经性晕厥，以致无法进行冠脉造影。
　　急性心肌梗死患者在急诊PCI后发生急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的情况也不少见，其机理也与机体在高度应激刺激下产生过多儿茶酚胺、血管紧张素和炎性介质造成肺实质严重损害有关。许多患者因严重间质性肺水肿而需要呼吸机行正压通气、辅助呼吸，才得以挽回生命。
　　那么我们怎么去预防呢？首先，我们要从思想上认识应激性疾病的重要性，作为医生，尤其不能忽视任何细节问题；其次，做好医患沟通，及时、正确、良好的沟通交流是缓解患者精神紧张、焦虑的最好的措施。向患者讲解手术过程，使患者了解介入手术的优势，消除紧张情绪。我们经常遇见患者因为恐惧手术而失眠的现象，因此，术前晚上服用镇静剂也是有必要的，对于严重者术前肌注镇静剂；心率快者可服用β受体阻断剂。通过细心交流和必要的药物治疗使患者从心理和心脏上达到“双重适应”。
　　二、指引导管（guiding catheter）对心肌的影响
　　指引导管是介入治疗的专用通道，是PCI手术成功的关键所在，它肩负着传送球囊和支架、并血流动力学指标检测及注射对比剂等方面的任务。同时我们也可以从指引导管的这些作用来推测和认识指引导管对冠脉血流所带来的不利的影响。在PCI操作过程中，导管的头端始终固定在冠脉开口或冠脉的起始部，随心脏的跳动而运动，有时为输送器械提供强大的支撑力，需要运用导管深插技术，这些都有可能对冠脉内膜造成损害，导致内膜撕裂甚至夹层的形成，造成严重后果。
　　血流动力学指标的检测为我们提供了PCI过程中生命体征的情况，保证了手术的顺利进行。有研究显示指引导管头端和侧孔所监测的血压情况是不同的，头端血压明显低于侧孔血压。另外导管的外径的不同也会对压力的检测造成影响，7F、8F导管的外径较大，在冠脉开口容易形成嵌顿，影响前向血流，减慢对比剂的排泄；如果指引导管外径过小也会影响血流动力学信息的正常传递。不容忽视的是当冠脉主干或开口狭窄时，指引导管头端本身的断面积占据血管开口断面积的50%以上时，可能会造成冠脉血管床与主动脉根部的压差，当PCI过程中反复通过导管注射硝酸甘油时，扩张冠脉，加重这种压力阶差，导致心肌缺血加重。
　　因此，我们应该仔细阅读造影图像，选择合适的指引导管以保证PCI的顺利进行。术中时刻注意心电监护和血流动力学指标的变化以及病人对扩张冠脉药物的反应。同时还要求操作动作要柔和，避免使用粗暴的手法，对比剂用量也要严格控制。