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[521大会]老年高血压合并舒张性心力衰竭相关肺高压问题

作者:国际循环网   日期:2014/8/25 17:50:32

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老年高血压合并舒张性心力衰竭相关肺高压一直是临床治疗的难点。在2014年东北、华北心血管病学术大会上,天津医科大学第二附属医院张承宗教授从病因和流行病学、病生理学、血液动力学及诊断、治疗策略等方面对该病进行了详细阐述。

  一、病因和流行病学

  舒张性心力衰竭(DHF)和射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)、射血分数保留(HFPEF)的心力衰竭的概念不尽相同,目前尚存在争议,但在临床实践中经常通用。

  HFPEF常合并肺高压,一般人群发病率为1.1%~5%。80岁以上人群中的发病率,男性为4%~6%,女性为8%~10%。流行病学研究显示HEPEF有增长趋势,目前占心力衰竭患者的50%~55%。其中非洲裔发病率高于白种人。女性、心房颤动(房颤)、和组织多普勒超声(DTI)中E’是预测因素,高血压、肺部啰音、左房内径和二尖瓣反流也有提示意义。

  2013年NICE会议的肺动脉高压病因分类中,HEPEF被列入第二大类左心疾病相关肺高压中的左心室舒张功能不全。不同文献统计,高血压-HFPEF患者,合并肺动脉收缩压升高的发生率超过50%,升高的患者预后较差,5年病死率和1年内再入院率较高。

  二、病理生理学

  HFPEF的病因和病理生理机制较复杂,尚未完全明了。其典型危险因素包括:高龄、肥胖、高血压:传统认为DHF病理生理机制较为复杂:左室收缩储备受限,体肺循环血管功能障碍,NO生物利用率降低,变时功能储备降低,右室、左房功能及自主神经张力损害等。危险因素,心脏增龄和心血管储备丢失相互作用,共同促进了HFPEF的发生。

  三、血液动力学和诊断

  临床前舒张功能障碍(PDD)是HEPEF的临床前状态,其特点为收缩功能正常,无症状,进展为心力衰竭的风险较高。成人发病率约20%~30%。根据ACC/AHA的心力衰竭4分期,PDD和HFPEF是同一种疾病的不同阶段,PDD在A/B期,HFPEF在C/D期。PDD情况复杂,多合并肺、肾和血液功能紊乱,在心力衰竭的发展过程中起着重要作用。心肺运动试验有助于PDD的准确诊断,和静息状态不同,其运动耐量下降,症状明显。

  目前LV-HFPEF超声心动图检查为主要诊断参考指标。超声心动图表现可分为三类:松弛受损型:轻度异常,E峰下降A峰增高,E/A减小;假性正常化充盈:中度异常,E/A和EFT或DT正常。限制性充盈:重度异常,E峰升高及DT缩短,E/A显著增大。DTI可用于测定二尖瓣环运动速度,体现心室长轴方向上的整体舒张功能情况。

  E/E’是目前临床应用最广泛,最佳的非侵入性测量方法。E峰增大提示二尖瓣跨瓣压增大,E’峰减小提示左室舒张减慢,舒张压增高。E/E’值>15提示左室充盈压>15 mmHg,E/E’值<8提示充盈压正常。

  HFPEF患者收缩功能也存在异常,超声显示其纵向应变率和周向应变率均低于正常人和高血压患者。

  2014中国心力衰竭指南中HFPEF的诊断标准为:主要临床表现:典型心力衰竭症状和体征;LVEF正常或轻度下降(≥45%),且左心腔(尤其是左室)大小正常;相关结构性心脏病存在(如左房增大或左室肥厚)和(或)舒张功能障碍的证据;超声心动图检查无心脏瓣膜疾病并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性(浸润型)心肌病等。其他需要考虑因素包括符合本病流行病学特点,BNP/NT-proBNP轻中度升高或至少在“灰区”。

  超声心动图评估肺动脉压存在假阳性或假阴性,必须结合有创方法(右心导管)测量才能确诊。运动试验可增加肺动脉高压诊断敏感性。

  老年人肺高压除舒张功能障碍本身之外,也可能合并肺血管因素,两者相互作用,导致疾病不断进展。右心导管可鉴别毛细血管前肺高压(即主动性肺高压,肺动脉高压)和毛细血管后肺高压(即被动型肺高压,PH-HFPEF)。

  四、治疗策略

  HFPEF的治疗中,预防和治疗危险因素或延缓其发生非常重要。主要包括积极控制血压;控制房颤心率和节律;对冠心病或有症状的心肌缺血患者进行血管重建治疗;使用ACEI/ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂逆转左室肥厚,改善舒张功能;治疗睡眠呼吸暂停综合征;纠正贫血;控制体重;小剂量使用利尿剂缓解肺淤血和外周水肿。如同时有收缩性心力衰竭,以治疗后者为主。

  他汀类药物治疗DHF尚存在争议,有研究表明总死亡率和心血管死亡率未见显著获益。治疗肺动脉高压的靶向药物包括内皮素受体拮抗剂(波生坦、安立生坦等)、磷酸二酯酶-5抑制剂(西地那非、伐地那非等)、前列环素类似物(伊洛前列素、曲前列地尔等)和Rho激酶抑制剂(法舒地尔等)。但其治疗DHF的作用有待进一步的临床试验确认。

版面编辑:白靖  责任编辑:聂会珍


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