——基于瓣上结构的瓣膜尺寸选择策略+适度高位植入

    编者按：中国接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗的患者中，二叶式主动脉瓣狭窄患者比例较高。伴有严重钙化的二叶式主动脉瓣狭窄，瓣叶钙化常不均匀，TAVR存在较大的难度和挑战。在本届TCT 2017年会上，来自浙江大学医学院附属第二医院的蒋峻教授代表王建安团队发表专题报告，通过形象的病例展示向参会者分享了该类患者成功实施TAVR的经验和秘诀。

    浙江大学医学院附属第二医院 蒋峻教授

    病例简介

    患者，男性，79岁，临床表现为反复发作劳力性胸痛、重度主动脉瓣狭窄及NYHA 分级Ⅲ级。既往有冠状动脉疾病、原发性高血压、糖尿病及CKDⅢ期病史。评估显示，STS评分高达9.05%。经心脏团队评估后建议行TAVR。术前超声心动图可见左心室射血分数正常（64%），左心房直径为5.17 cm，左心室舒张末径为5.32 cm；重度主动脉瓣狭窄（主动脉瓣口面积为0.53 cm2，最大血流速度为5.96 m/s，平均跨瓣压为85 mmHg）；轻度主动脉瓣反流、轻微二尖瓣反流以及轻微三尖瓣反流。冠状动脉CTA显示，左心室流出道、主动脉瓣环及瓣叶处存在严重钙化；不同部位评估所示的直径见图1。主动脉瓣环至左冠状动脉口的距离LCO为14.4 mm，至右冠状动脉口的距离RCO为17.3 mm。

图1. 不同部位评估所示的直径

    TAVR治疗及其经验总结

    对于该患者，王建安教授在局麻加镇静下经右侧股动脉途径行TAVR，采用球囊实时评估（balloon sizing）的方法评估瓣上结构指导瓣膜尺寸的选择，并选择小一型号的瓣膜，采取适度高位植入技术，成功实施了TAVR并获得较好的结局（图2、3）。

图2.球囊评估尺寸

图3.最终结果

    浙江大学医学院附属第二医院的实践表明，基于瓣环的瓣膜尺寸选择策略对于二叶式主动脉瓣狭窄患者而言往往偏大，导致瓣膜植入过深、瓣周漏等并发症。在基于瓣上结构评估所示的瓣膜尺寸基础上进一步选择小到两个型号的瓣膜，即基于瓣上结构的瓣膜尺寸选择策略对于二叶式主动脉瓣狭窄患者是安全可行的，有助于提高手术操作的可控性，减少瓣膜移位及瓣周漏等并发症的发生。此外，在基于上述策略选择合适大小瓣膜的基础上，适度高位植入技术（从0~2 mm的深度开始释放瓣膜）有助于进一步降低瓣膜移位的风险以及因严重瓣周漏而需植入第二个瓣膜的机会。

图4.杭州相关经验总结