编者按：目前LDL-C仍然是ASCVD患者一级预防和二级预防中的首要靶目标，且指南对于LDL-C推荐目标值趋于更低，同时国内外各大指南仍推荐他汀作为降低LDL-C的一线用药。备受关注的2019 ACC大会公布的一系列数据向我们呈现了多个地区真实世界中胆固醇管理及他汀使用现状。

 

　　真实世界数据

　　

　　PALM注册研究：美国真实世界中他汀类药物应用及LDL-C达标率差异分析

 

　　该研究共纳入了美国不同地区74个中心的5545名患者，其中56%为ASCVD患者，旨在评估美国真实世界中他汀的应用情况与2013ACC/AHA《降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南》推荐之间的差距及LDL-C的达标率。

 

　　研究结果发现美国真实世界中他汀类药物的总体应用情况与指南推荐之间存在较大差距（调整MOR=1.45，95%CI：1.35~1.64）。

 

 

　　他汀类药物应用情况及LDL-C达标率在不同中心的患者之间有很大差异，这一差异与患者所在中心对于指南的遵循情况有关。

　　

　　PALM注册研究DM亚组分析：他汀应用及强度不足，患者对他汀不良反应存在顾虑

 

　　对PALM注册研究中，有无糖尿病的患者胆固醇管理情况，以及患者对于CV风险认知的分析结果表明：在CV事件高风险患者中，即使已综合考虑患者意愿与风险评估，但他汀的实际应用及强度与指南推荐仍存在较大差距，仅35%DM伴ASCVD患者接受高强度的他汀类药物（P=0.01）。

 

 

　　此外，与非DM患者相比，DM患者更有可能报告担心“他汀类药物可以导致糖尿病”（16.7% vs. 11.1%，P<0.001）。

 

　　

 

　　他汀的依从性差，尤其是高剂量他汀

 

　　IMPRES研究中对ASCVD患者随访5年发现高剂量他汀的依从性与改善心血管结局相关。5年随访期间，他汀的依从性较差。与未完全依从的患者相比，完全依从的患者5年内MACE风险降低48%，再次表明依从性在长期降脂治疗中的重要性。

 

 

　　指南对PCSK9抑制剂推荐

 

　　从2019ACC上公布的真实世界数据不难看出，虽然指南推荐对血脂管理策略更加积极，但目前真实世界ASCVD患者血脂控制及他汀使用仍不理想。ODYSSEY OUTCOME、FOURIE等多项国际多中心RCT研究已证实PCSK9抑制剂（Alirocumab、Evolocumab）进一步降低LDL-C水平，显著降低MACE事件。2018年AHA《胆固醇管理指南》建议，极高危的ASCVD患者已接受最高强度降脂治疗且LDL-C≥1.8 mmol/L或非-HDL-C≥2.6 mmol/L，联用PCSK9i是合理的（IIa）；30-75岁的HeFH患者，联用最大耐受剂量他汀类和依折麦布治疗后LDL-C≥2.6 mmol/L，可考虑加用PCSK9i（IIb）。此外，2018年AHA/ACC《胆固醇管理指南》还对二级预防患者中“极高危的ASCVD人群”做出了定义：既往多次发生主要ASCVD事件或既往仅发生过一次主要ASCVD事件但同时合并高危并发症。其中主要ASCVD事件包括：近期ACS（过去12个月内）、既往MI、既往缺血性卒中、症状性PAD；高危并发症包括：年龄＞65岁、糖尿病、高血压、吸烟、CKD（eGFR 15~59 ml/min/1.73*m2）、FH、已接受最大耐受剂量他汀和依折麦布但LDL-C仍超过2.6 mmol/L、HF病史。

 

　　2019 ACC大会上来自Feinberg大学的Bonow教授在对2018年AHA/ACC《胆固醇管理指南》做出的重要解读中特别强调了“极高危的ASCVD人群”。他认为极高危的ASCVD患者具有最高的绝对事件发生率，因此，使用非他汀类治疗的ARR最高。在这些极高危的ASCVD患者中，可将PCSK9i作为他汀类药物的重要补充治疗。

 

　　启 示

 

　　真实世界数据观察到ASCVD患者LDL-C达标率及他汀使用仍不理想，胆固醇管理已从“强化他汀”转换为“强化降脂，联合降脂”。研究已证实PCSK9抑制剂进一步降低LDL-C水平，显著降低MACE事件，尤其是Alirocumab证实与全因死亡下降相关，且安全及耐受性好。PCSK9抑制剂为ASCVD患者，尤其是高危ASCVD患者提供了新的选择和希望。