编者按：交感神经过度激活与高血压发病和进展显著相关。钙通道阻滞剂（CCB）在强效降压的同时易引发反射性交感神经兴奋，而β受体阻滞剂能够抑制交感神经过度激活。二者联合治疗的优势以及作用如何？清晨血压或心率增高的患者可否应用？围绕相关话题，《国际循环》有幸采访了中国医学科学院阜外医院张宇清教授。
——中国医学科学院阜外医院张宇清教授专访
《国际循环》：您认为CCB与β受体阻滞剂联合治疗可为患者带来哪些获益？疗效和安全性如何？
张宇清教授：高血压的始动阶段以交感神经机制为主，导致周围血管收缩，以舒张压增高为主要表现，主要发生在年轻高血压患者中，此类患者应用抗交感药物是一个合理选择。CCB是应用较广泛的一类药物，但其在强效降压的同时易引发反射性交感神经兴奋，即便长效CCB也有该作用。HOT-CHINA研究发现，CCB+β受体阻滞剂联合治疗达标率在80%以上。虽然国际上的其他指南并未推荐β受体阻滞剂和CCB的联合治疗或单片复方制剂，但2018中国高血压指南仍进行了相关推荐，这主要源于病理生理机制，只要可以耐受或没有禁忌症，二者联合可实现协同降压作用，同时β受体阻滞剂可抵消CCB引起的反射性交感神经兴奋的不良反应。
从患者角度来看，只要没有严重的心动过缓或哮喘，β受体阻滞剂和CCB联合治疗是一个合理配伍方案。氨氯地平属于二氢吡啶类CCB，没有绝对禁忌症。β受体阻滞剂的反应性存在明显个体差异。心率是反映β受体阻滞剂疗效的一个窗口，舒张压水平在一定程度也反映了交感活性情况，尤其对于年轻高血压患者。从抗交感机制来看，β受体阻滞剂是一个重要药物，也是目前常用降压药中唯一具有抗交感作用的药物。因此，对于以交感激活机制为主的高血压患者，降压治疗方案中应该包含β受体阻滞剂。
《国际循环》：多项研究显示，氨氯地平5 mg＋比索洛尔5 mg联合治疗可使血压快速下降且持续下降，明显降低因交感兴奋导致的心率加快，血压达标率>80%，安全性更好。结合您的临床经验，您如何评价这种剂量配比的氨氯地平＋比索洛尔联合治疗对于患者的益处？大多数高血压患者都能使用吗？
张宇清教授：对于药物治疗剂量，尤其是联合治疗剂量推荐方面，现在和过去的理念有些不同。过去，中国人群药物治疗都强调采用小剂量，这反映出我们对于不良反应的谨慎态度，避免治疗造成伤害。另外，相对于欧美人群，中国人群或者东亚人群体重较小，无需很大药物剂量。其实，药物应用尤其是β受体阻滞剂的应用并不受种族差异影响，更多需考量患者个体反应性。因此，目前指南不再专门提及小剂量，除非对于老年人或者高龄老年人，仍建议初始治疗采用小剂量。对于一般高血压患者，药物治疗通常强调采用常规剂量，比如氨氯地平5 mg、比索洛尔5 mg，大部分患者是可以耐受的。
《国际循环》：在人体生物钟调节下，血压和心率均会表现为清晨水平较高，但若其水平升高过快，会对人体产生诸多不利影响。对于存在清晨高血压或心率增快的患者，氨氯地平与比索洛尔联合治疗会带来哪些积极作用？
张宇清教授：大概十几年前，Kazuomi Kario和Thomas Pickering提出了清晨血压管理问题。夜间血压在正常或较低情况下，清晨血压出现明显上升，出现晨峰现象，交感机制在其中发挥了重要作用。从病理生理机制来看，这类患者治疗方案中包含β受体阻滞剂是一个合理选择，但循证层面仍缺乏研究证据。
当然，清晨血压增高并不意味着一定为晨峰血压，有可能是夜间血压增高的延续，这需要通过动态血压监测来判断。对于仅仅清晨血压增高的患者，需找出潜在原因，根据病理生理机制来选择治疗药物。从时间治疗学上来讲，基于个体化治疗的考量，可以睡前服用降压药，大部分患者无需刻意调整服药时间。同时需要注意，既往曾有一些研究显示，睡前服用降压药比晨起服用更有效降压，甚至可以改善预后，但需注意，这些研究多出自同一研究机构，结果也并未被重复出来。
不可否认，在清晨这个时间点，血压、心率甚至凝血机制都有一些变化，很大程度受交感因素影响。因此，对于此类患者，要结合其他一些指征，比如心率增快等，应用β受体阻滞剂是一种合理选择。当然，对于全天血压控制，有必要使用长效药物，需根据患者临床合并情况具体选择某一药物为主的治疗或者联合治疗。
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