编者按：在2020年国际卒中大会上，由Dr Thabele Leslie-Mazwi 主持的"扩大血栓切除术的适应证"会议进行了关于哪些患者应接受血栓切除术（EVT）的辩论。辩论主题包括①美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）低评分患者、②串联闭塞和③大面积缺血核心。

 

 

 

　　会议现场93%的与会者投票选择了该例串联闭塞（Tandem Occlusion）患者应该进行EVT治疗。

 

　　Dr Albert Yoo被要求提出反对治疗串联闭塞的理由，但他幽默地指出做为辩论反对方任务很棘手，因为，实践中他跟大多数与会的医生一样支持串联闭塞的EVT治疗。

 

　　首先，Dr Albert Yoo指出几乎没有随机数据来证明EVT对串联病变的疗效，在HERMES荟萃分析中，串联闭塞仅占9.5%的患者；虽然，美国心脏协会指南建议对串联闭塞进行血栓机械切除治疗可能合理，但证据为IIb类，需要更多的数据来支持。其次，对串联闭塞患者进行EVT治疗的获益随着时间的推移而减少，手术时间越长，造成的再灌注延迟会进一步减少获益，结局越差，当手术时间从35分钟增加到80分钟时，90天的改良Rankin量表（mRS）评分0~2可降低10%~15%；而应用药物保守治疗组不存在时间延迟影响因素。Dr Yoo提到的第三点理由是串联闭塞通常是新鲜的红血栓，对血管壁的附着力较差，栓子也更容易破碎，这些特点也可以解释为什么有些研究显示23%~24%的患者接受近端颈动脉成形/支架时颅内血管会立刻再通，值得注意的是，破碎的血栓可能会造成远端新的区域栓塞，如果不能再通，术后几乎不可能达到TICI 2c-3的效果，不但不会给患者带来益处，反而造成了伤害。

 

　　考虑到风险与获益的权衡， Dr Yoo最后提出了两个值得探讨的问题，一是串联闭塞患者进行EVT治疗的选择，我们是否应该选择那些侧支更好、缺血核心区更小的患者；二是如何提高血管内介入治疗的技术，例如SEIMLESS技术可以更快实现血管再通，并且有支架回收器和BGC分别提供远端和近端栓塞保护功能。

 

　　Dr Ameer Hassan辩论的主张是治疗串联闭塞。

 

　　Dr Hassan首先提醒大家单是在美国，每年有79.5万卒中患者，33%~40%为大血管闭塞（LVO），而15%~25%的LVO为串联闭塞，一系列的随机对照试验（RCT）已经证实串联闭塞的疗效，难道我们还需要更多的证据吗？我们需要考虑的不是要不要接受EVT治疗，而是如何改进EVT技术，如何缩短手术时间，因再灌注每延迟30分钟，好的临床效果（mRS 0~2）就会减低14%。DAWN 的数据显示串联闭塞患者与接受EVT治疗的其他亚组患者相比，TICI 2b/3 或90天mRS 0~2并无显著差异。在技术改进方面，我们吸取了来自多中心的经验，应用回收器金属丝支持的颈动脉再通（ReWiSed CARe）技术可以同时治疗两处病变，96%（22/23）的患者有前循环颅内病变，所有患者都成功放置了支架回收器，皆成功实现再灌注mTICI≥2b，44%的患者实现完全再灌注（mTICI 3），腹股沟穿刺至支架回收器放置时间中位数为29分钟（IQR 23~46），腹股沟穿刺至最后血管再通时间中位数为63分钟（IQR 56~78），55%（11/20）的患者90天的临床结局良好。另外，加拿大多中心3期对照试验EASI-TOC正在将患者随机到急性支架和非急性支架两组，也许会告诉我们应用支架是否在90天功能性结局方面优于单纯颅内取栓。

 

　　最后，Dr Hassan总结说，存在颈动脉闭塞的LVO患者接受血管内介入治疗是目前的标准治疗，操作安全；多中心研究显示这些患者在成功再通、90天良好结局和症状性ICH方面即使应用IV TPA治疗或时间窗较晚（6~24 h）时仍无显著差异；潜在的新技术如ReWiSed CARe 将继续减少治疗时间、进一步提高疗效。