2023年2月8日，在美国达拉斯召开的国际卒中大会（ISC）上，复旦大学附属华山医院神经内科李思源、程忻教授团队现场报告了一项“Malignant Venous Outflow Profile Predicts Futile Recanalization After Endovascular Thrombectomy”研究，本刊特邀程忻教授进行深度解读分享。
复旦大学附属华山医院神经内科 李思源、程忻
引言：2023年2月8日，在美国达拉斯召开的国际卒中大会（ISC）上，复旦大学附属华山医院神经内科李思源、程忻教授团队现场报告了一项“Malignant Venous Outflow Profile Predicts Futile Recanalization After Endovascular Thrombectomy”研究，本刊特邀程忻教授进行深度解读分享。
血管内取栓治疗是目前大血管闭塞性卒中最有效的治疗手段，早期血管再通可以显著降低患者的死亡率，改善整体预后。但荟萃分析及真实世界的队列研究结果均显示，尽管血管再通率显著提高，仅四分之一的患者能在发病90天时重获功能独立[1，2]。当血管成功再通未能改善功能结局时，即为“无效再通”，探究其预测因素对血管内治疗后不良预后的早期识别具有重要价值。既往研究陆续发现一系列危险因素，主要包括高龄、卒中严重程度、软脑膜侧支及最终梗死体积等。
至今，无效再通的机制仍不明确，推测可能与侧支循环不良等因素有关[3]。近年来随着神经影像学的发展，侧支循环不再局限于侧支动脉，而是被视为由大血管和微血管构成的循环网络[4，5]。颅内静脉系统作为神经血管网络的重要组成部分之一，同样参与调节和维持脑组织的有效血流灌注，是侧支循环网络中不容忽视的部分[6]。皮层静脉引流（venous outflow， VO）作为影像学标志物与卒中预后的相关性已经有一些研究证实，但其与无效再通现象的关联尚不清楚。
因此，为探索皮层静脉引流与无效再通的相关性，本研究从华山医院急性卒中队列中筛选出符合条件的患者进行回顾性分析。纳入标准如下：（1）年龄≥18岁；（2）距最后正常时间≤24小时的前循环大血管闭塞（包括颈内动脉颅外或颅内段、大脑中动脉M1或M2段及串联病变）；（3）接受急诊血管内治疗且血管再通，即改良脑梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction， mTICI）分级2b及以上；（4）基线头颅CTA上矢状窦、横窦、乙状窦至颈静脉球均一显影；（5）完成90天随访，获得改良Rankin（modified Rankin scale， mRS）评分。
研究中对基线头颅CTA所示缺血半球大脑中浅静脉、Trolard静脉和Labbé静脉的显影情况分别进行0-2分的半定量评价，随后加总获得VO评分，分值0-6分，越高表示皮层静脉引流越充分。不良静脉引流根据前期研究结果定义为VO 0-3分。研究中同时对软脑膜侧支和组织低灌注严重程度进行评估，前者采用改良Tan（modified Tan， mTan）评分作二分类评价[7]；后者根据头颅CT灌注参数计算低灌注强度比值（hypoperfusion intensity ratio， HIR）进行定量评估[8]。血管再通情况根据mTICI分级进行评估，成功再通定义为mTICI 2b-3，完全再通定义为mTICI 2c-3。研究的主要终点为无效再通，即血管成功再通但90天预后不良（mRS 3-6）。
图1 筛选流程图
自2015年03月至2021年12月，研究纳入91名符合条件的患者，中位年龄68（57-76）岁，男性占60%。44（48.4%）例无效再通。比较无效再通与有效再通患者的基线临床和影像学信息发现（表1），无效再通患者年龄较大（73岁vs. 66岁，P=0.007），糖尿病患病率较高（38.6% vs. 17.0%，P=0.038），基线血糖较高（7.50 mmol/L vs. 6.80 mmol/L，P=0.010）、基线梗死核心体积较大（30.0 ml vs. 11.0 ml，P=0.008），软脑膜侧支较差（>50%大脑中动脉区域比例，28% vs. 40%，P=0.035），缺血半球不良静脉引流的比例较高（70.5% vs. 36.2%，P=0.002）。
多因素向后逐步回归校正年龄、血糖、梗死核心体积、软脑膜侧支等组间差异因素及基线NIHSS、出血转化、最终梗死体积等重要预后影响因素后，不良皮层静脉引流与无效再通独立相关（OR=4.27 [1.14-18.51]，P=0.038）。在55名获得完全再通（mTICI 2c-3）的患者中进行敏感性分析，这一结论仍然成立（OR=5.96 [1.16-38.68]，P=0.041）。
表1 无效再通与有效再通患者重要基线资料比较
综上，本研究结果初步证实了前循环大血管闭塞患者中不良皮层静脉引流与无效再通的相关性，且这一关联独立于软脑膜侧支及组织灌注，提示皮层静脉引流可能是一潜在的预测血管内治疗结局的敏感指标。这一结论从侧支循环的角度加深了对无效再通现象的认识和理解，有助于更全面地识别和评估血管内治疗的潜在风险，从而优化患者筛选、改善整体预后。然而，该研究基于单中心队列，样本量有限，研究结果尚需在大样本研究中进行验证。
参考文献：
[1] GOYAL M， MENON B K， VAN ZWAM W H， et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials [J]. The Lancet， 2016， 387(10029): 1723-31.
[2]WOLLENWEBER F A， TIEDT S， ALEGIANI A， et al. Functional Outcome Following Stroke Thrombectomy in Clinical Practice [J]. Stroke， 2019， 50(9): 2500-6.
[3]PAN H， LIN C， CHEN L， et al. Multiple-Factor Analyses of Futile Recanalization in Acute Ischemic Stroke Patients Treated With Mechanical Thrombectomy [J]. Front Neurol， 2021， 12: 704088.
[4] RABINSTEIN A A， ALBERS G W， BRINJIKJI W， et al. Factors that may contribute to poor outcome despite good reperfusion after acute endovascular stroke therapy [J]. Int J Stroke， 2019， 14(1): 23-31
[5] HUSSEIN H M， GEORGIADIS A L， VAZQUEZ G， et al. Occurrence and predictors of futile recanalization following endovascular treatment among patients with acute ischemic stroke: a multicenter study [J]. AJNR Am J Neuroradiol， 2010， 31(3): 454-8.
[6] TONG L S， GUO Z N， OU Y B， et al. Cerebral venous collaterals: A new fort for fighting ischemic stroke? [J]. Prog Neurobiol， 2018， 163-164: 172-93.
[7]YEO L L， PALIWAL P， TEOH H L， et al. Assessment of intracranial collaterals on CT angiography in anterior circulation acute ischemic stroke [J]. AJNR Am J Neuroradiol， 2015， 36(2): 289-94.
[8] LIN L， CHEN C， TIAN H， et al. Perfusion Computed Tomography Accurately Quantifies Collateral Flow After Acute Ischemic Stroke [J]. Stroke， 2020， 51(3): 1006-9.
研究背景图来源于脑医汇
专家简介
程忻
医学博士，主任医师，副教授，博导，复旦大学附属华山医院神经内科副主任，上海市青年科技启明星、青年拔尖人才、卫生健康学科带头人，WSO未来卒中领袖计划。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员
中国卒中学会脑小血管病分会副主委
中国卒中学会脑血流与代谢分会常委
国家卫健委脑防委脑小血管病委员会常委
国家卫健委脑防委青年委员会常委
上海市医学会科普专科分会青年委员会副主委
主攻脑卒中急性期影像和救治、脑小血管病临床和基础研究
主持国自然、教育部、上海市科委等省部级以上课题7项
受邀在Lancet Neurology发表评述，以第一或通讯作者在Circulation Research， Brain， Annals of Neurology，Neurology等国内外期刊发表文章40余篇，主编专著1本，执笔撰写了本领域的行业学会共识3部。
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