自2003年欧洲高血压治疗指南及美国高血压防治指南（JNC7）发布以来，4年间有许多新的临床试验结果相继揭晓，如ASCOT、VALUE、INVEST、FEVER等，对高血压诊疗观念产生很大的影响。2007年欧洲高血压学会（ESH）公布了新的高血压治疗指南（以下简称“新指南”），在治疗方面有许多新的亮点，可归纳为“五化十早期”，即个体化、优化、强化、简化、多元化及早期干预。

一、个体化

新指南进一步强调降压治疗的好处来自于降压本身，五大类降压药均可作为降压治疗的初始用药和维持用药。但仍有充分证据表明在不同情况下，无论是单用治疗或联合治疗，某些药物优于另一些药物，即根据不同危险因素、靶器官损伤及哪个脏器需重点保护，来选择不同的降压药——个体化治疗。每类药物均有自己的强适应证。

在降压药物选择方面，可以看出：⑴不同于2006年《英国高血压指南》，该指南将β受体阻滞剂作为高血压治疗的一线药物，但对合并代谢综合征或糖尿病的患者，不推荐大剂量β受体阻滞剂和利尿剂联合应用。其实有许多研究均表明高选择性β受体阻滞剂能显著降低糖尿病患者的心脑血管危险，疗效甚至优于非糖尿病患者。临床工作中，我们往往夸大β受体阻滞剂的不良反应而低估了它的益处。只要确定最佳人群，选用高选择性、脂溶性、无内在拟交感活性的β受体阻滞剂（如倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛）或兼有一氧化氮(NO)作用的奈比洛尔，靶剂量长期应用，β受体阻滞剂利远大于弊。⑵钙通道拮抗剂（CCB）的适应证不断扩大，如左心室肥厚、动脉粥样硬化（包括颈动脉和冠状动脉）、代谢综合征。⑶血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）的适用范围增加至8种——心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、左心室肥大、心房颤动、代谢综合征及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）导致的咳嗽。除了左心室功能不全，非糖尿病肾病和颈动脉硬化外，ARB的推荐用药与ACEI相同，而且与ACEI相比，ARB没有导致咳嗽的副作用。因此，纵观这几年降压药地位变迁，利尿剂的作用地位在下降，ARB和CCB的地位上升，β受体阻滞剂在高血压及心血管中的地位无法替代，ACEI基本保持不变。

二、优化
2/3高血压患者血压水平在2级以上(≥160/100mm Hg)，因此大多数高血压患者需要2种以上降压药联合治疗。该指南指出小剂量联合治疗是高血压治疗的一线方案。那么，优化选择降压方案是临床医生面临的一大挑战。从图1，可以看出2003年指南中利尿剂和CCB是适合于绝大多数药物联合。2007年新指南中取消了利尿剂＋β受体阻滞剂、β受体阻滞剂＋α受体阻滞剂、α受体阻滞剂＋ACEI的有效联合。CCB作为联合治疗药物之一的地位依然牢固。因此目前主流联合方案有3种，CCB+ARB/ACEI、ARB/ACEI+利尿剂和CCB+β受体阻滞剂，既对降压和器官保护起协同作用，又可抵消不良反应，提高治疗依次性。随着联合降压治疗方案比较（如ACCOMPLISH研究，比较ACEI+CCB与ACEI+利尿剂）结果的揭晓，不同联合降压治疗方案对心血管事件的预后影响将得到进一步验证。

三、强化
优化联合方案的主要目的是迅速降压达标，降低心血管疾病危险。新指南保留了中低危高血压患者、糖尿病、肾病及大量蛋白尿患者的目标血压，强化了冠心病、心肌梗死和卒中患者的目标血压应<130/80 mm Hg，心力衰竭患者<120/80 mm Hg。同时指出，对合并冠心病、糖尿病或老年患者，舒张期血压（DBP）不宜太低，<60 mm Hg可能会增加心血管疾病危险。对无并发症及老年高血压患者，逐步降低血压，而高危患者，应较迅速地控制血压，最好一开始即采用联合治疗并尽早降压达标，血压达标越早，持续时间越长，心血管危险越低。

四、简化

由于高血压治疗的长期性，要求患者要有很高的依从性，简化治疗是提高治疗依从性的主要措施之一。最好一片药，一杯水即可有效降压。固定复方制剂通常在药物配伍、剂量方面选择了最佳方案并且具有充分的循证医学证据。相对于临时处方联合，固定复方制剂在治疗1年和2年时，患者依从性分别增加21%和17%。

五、多元化

即使尽快控制血压达标，高血压患者发生冠心病的危险仍比年龄匹配的正常血压者高2倍，发生卒中危险高3倍。要想进一步降低高血压患者的心脑血管疾病危险，必须综合干预心血管危险因素。除了降压外，还应调脂、控制血糖、抗血小板（阿司匹林）、体育锻炼、饮食控制及行为治疗。STENO-2研究表明综合强化治疗比一般治疗要好。各项指标目标值：糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%，总胆固醇(TC)<175 mg/dl、甘油三酯(TG)<150 mg/dl、收缩期血压（SBP）<130 mm Hg、DBP<80 mm Hg。结果发现强化综合治疗组各项指标达标率均高于一般治疗组；一级心脑血管终点，强化综合治疗组明显低于一般治疗组（P=0.007）；肾病与视网膜疾病危险方面，强化综合治疗也要优于一般治疗。

新指南明确指出，合并心血管疾病或2型糖尿病的高血压患者应选用他汀类药物调脂治疗，使TC和LDL-C水平分别低于4.5 mmol/L和2.5 mmol/L，不伴心血管疾病但10年心血管危险≥20%的中高危高血压患者，即使基础TC和LDL-C不高也应加用他汀类药物治疗。严格控制血糖，使空腹血糖≤6 mmol/L，HbA1c <6.5%，能显著降低高血压合并糖尿病患者的心血管危险。临床工作中，常常忽略了高血压患者的早期糖代谢异常（糖尿病前期），如空腹血糖升高或餐后2小时血糖升高，餐后2小时血糖升高更容易被漏诊，且与心血管危险的关系比空腹血糖升高更为密切。因此，对高血压患者，空腹血糖>5.6 mmol/L或伴肥胖、动脉硬化者，应常规做糖耐量试验（OGTT），以早期发现“糖尿病前期”。关于抗血小板治疗，新指南指出对已有心血管事件的高血压患者，应常规使用低剂量阿司匹林（75~160 mg）二级预防，对年龄>50岁，血清肌酐轻度升高或高危高血压患者也应考虑应用低剂量阿司匹林一级预防，但应注意在血压控制良好（＜150/90 mm Hg）的情况下启动阿司匹林治疗，以减少颅内出血的风险。

六、早期

新指南的一大亮点是重视高血压患者的早期危险因素和亚临床靶器官损伤，即心血管事件的上游和中上游的早期诊断与治疗，重视对高血压前期的干预，使心血管的防线大大前移。高血压前期是否需要药物治疗，除了血压外，还取决于其他心血管危险因素和靶器官损伤。高血压前期的血压范围很广，包括“正常高值血压”（130~139/85~89 mm Hg）和“正常血压”（120~130/80~85 mm Hg）两个阶段，从理论上讲，降压治疗对这两类人群均能减少高血压发生和心血管疾病危险，但两者进展为高血压的风险不尽相同。TOHP研究发现“正常高值血压”者近40%发展为高血压，而“正常血压”者进展为高血压的比例在35~64岁年龄组为17.6%，65~94岁年龄组为25.5%。TROPHY也发现未治疗的“正常高值血压”，4年后高血压的发生率高达63%。因此，相对于120~130/80~85 mm Hg者，血压130~139/85~89 mm Hg人群更易发展到高血压，需要强有力的干预。另外，JNC 7推荐药物治疗适用于哪些合并慢性肾脏疾病、糖尿病或心功能不全的高血压前期患者，新指南则认为高血压前期合并3个以上危险因素、代谢综合征、1个亚临床病变、糖尿病或相关临床病症，在生活方式干预基础上应考虑启动降压治疗。从高血压前期开始干预，看似多花了钱，但比起将来发生高血压并发症如卒中、心肌梗死，对个人、家庭、社会的经济与精神负担来源，还是合算的。因此，“投资养老金还不如投资你的早期心血管保护。” 但目前对于高血压前期进展到高血压的速度、不同药物的干预效果、药物的剂量和服药时间，都还是一片空白。特别是我国，由于南北方地区生活习惯不同，不同区域干预手段是否相同也不清楚，还有大量工作留待我们去做。

总之，这次欧洲高血压治疗指南的提出为高血压治疗提供了一个全面的指导性意见，将对我国高血压指南制定及将来高血压的研究产生重大影响。作为临床医生，深刻理解指南的实质，并最终为我所用才是最重要的。在临床工作中应遵循“个体化、优化、强化、多元化及早期”的治疗原则，提高降压质量内涵，以预防高血压的发生及改善高血压患者的预后。