2008年5月，美国心脏病学学会、美国心脏协会和美国心律学会（ACC/AHA/HRS）发布了新的植入器械治疗心脏节律异常的指南1。上次的指南是2002年由ACC、AHA和北美心脏起搏和电生理协会(NASPE)发布的抗心律失常装置植入心脏起搏器指南2。6年来，植入器械治疗心律失常已经取得了许多进展，突出表现在以下几个方面：（1） 针对植入型心律转复除颤器（ICD）的应用，尤其是ICD预防和治疗恶性室性心律失常和心脏性猝死（sudden cardiac death， SCD），开展了多项循证医学研究和临床观察，如SCD-HeFT研究、MADIT II研究等，对于缺血性和非缺血性心肌病、心力衰竭患者植入ICD的指征有了进一步的认识3~7；（2）严重收缩功能不全性心力衰竭双室同步起搏(CRT)治疗取得了显著进展8~9；（3）对缓慢性心律失常和快速心律失常的认识有所深化，现有的起搏器和ICD较6年前在功能上有了很大改善10~11。在这个背景下，新指南综合了相关的临床研究和循证医学进展，结合专家共识，对2002年的指南进行了修订。新指南仍然分为心脏起搏治疗和ICD治疗两个部分，包含了10个方面的建议，起搏治疗基本上沿袭了2002年指南，ICD治疗则有较多的变动。

■ 起搏治疗

    永久起搏器植入(PPI)治疗心动过缓
    对于心动过缓的患者，包括频发窦性停搏、心脏变时功能不全、药物所致的心动过缓等，强调症状是植入起搏器时必需考虑的因素，无症状，特别是夜间心动过缓患者不建议植入起搏器。指南建议伴有下列情况的三度与严重的二度获得性房室传导阻滞的成年患者应考虑PPI治疗：（1）有症状的严重心动过缓（包括心力衰竭）或由房室传导阻滞所致的室性心律失常；（2）由药物所致的症状性心动过缓，但这些药物是治疗心律失常或其他疾患所必需使用的；（3）心脏停搏时间≥3秒，或任何逸搏心律频率低于40次/分，或逸搏心律起源于房室结以下部位；（4）房颤伴心动过缓时，至少记录到一次心动周期超过5秒；（5）房室结导管消融术后所致心动过缓；（6）手术后房室传导阻滞且不可能恢复者；（7） 神经性肌肉疾病伴重度房室传导阻滞。
    无论其类型与阻滞部位如何，所有有症状的由房室传导阻滞所致的心动过缓者均应接受PPI治疗。永久性三度房室传导阻滞、平均觉醒时心率≥40次/分且无心动过缓症状，但伴有心脏扩大或左心室功能不全，或其阻滞部位在房室结以下应接受PPI治疗。慢性双束支阻滞者，若伴严重二度房室传导阻滞、间歇性三度房室传导阻滞或二度2型房室传导阻滞应行PPI治疗。

    起搏器植入预防心动过速
    指南认为目前室上速治疗射频消融是首选的治疗方案，心动过速的起搏治疗推荐仅限于导管消融和（或）药物治疗失败或不能耐受药物副作用情况下反复发作有症状的室上速患者，为IIa类（证据级别C级）推荐。但不能用于旁道前传的室上速起搏治疗。事实上，目前心动过速自动检测和起搏治疗临床上已经不用。而一些双腔起搏器和双腔ICD有超速起搏终止室上速及房速的功能。

    长间歇依赖的室速伴或不伴长QT间期综合征（LQTS），应行永久起搏治疗。LQTS高危者，推荐永久起搏治疗。对非LQTS者，频发室早而没有持续性室性心动过速（VT）或尖端扭转性VT者，不应永久起搏治疗。

    指南明确指出在没有其他起搏器植入适应证时，对窦房结功能异常合并有症状的药物治疗无效的阵发性房颤不推荐植入永久性起搏器。

    严重收缩期心衰的心脏再同步化治疗（CRT）
    指南指出，NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF≤35%且QRS时间≥0.12秒，且为窦性心律者应接受CRT治疗。NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF≤35%且QRS时间≥0.12秒，但伴房颤者可考虑接受CRT治疗。NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，若LVEF≤35%，且因其他临床情况需进行心室起搏者，也可考虑进行CRT治疗。
无症状性心功能不全且无其他起搏指征者，不应进行CRT治疗。因慢性非心脏疾患所致功能状态严重受限或预期寿命较短者不宜进行CRT治疗。

■ ICD治疗

    ICD植入指征的变更
    新指南中ICD的植入指征是：（1）室颤或血液动力学不稳定的持续VT引起的心脏骤停存活者，经过仔细评估明确原因且完全排除可逆因素后。（2）合并自发持续VT的器质性心脏病患者，无论血液动力学是否稳定。（3）不明原因的晕厥患者，伴随电生理检查诱发的临床相关血液动力学不稳定的持续VT或室颤。（4）心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级患者。（5）NYHA II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者。（6）心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I 级患者。（7）心肌梗死所致非持续VT，LVEF<40%且电生理检查诱发出室颤或持续VT。

    和2002年的指南比较，ICD植入指征主要有下列变化：（1）依据SCD-HeFT研究列出了非缺血性心肌病植入ICD一级预防指征，详细列出了选择的非缺血性心肌病ICD植入指征；（2）依据MADIT II研究，缺血性心肌病，左室射血分数≤30%， NYHA I的患者ICD植入指征由IIa 类升级到I类；（3）新指南根据采集的临床试验中患者的入选标准，设定ICD一级预防的左室射血分数标准。

    遗传性心律失常综合征的ICD植入
    新指南对致心律失常性右室发育不良（ARVD）、LQTS和Brugada综合征患者的ICD植入提出了详细建议。指出致心律失常性右室发育不良或心肌病（ARVD/C）患者有一项以上主要SCD危险因素（包括电生理检查诱发VT，心电监护的非持续性VT，男性，严重右室扩大，广泛右室受累；小于5岁，累及左室，心脏骤停史，不能解释的晕厥是SCD的高危因素），LQTS患者在用β受体阻滞剂下出现晕厥和（或）室速，有晕厥史的Brugada综合征患者，或没有引起心脏骤停，但有明确室速记录的Brugada综合征患者，植入ICD的指征为IIa类。而有SCD危险因素的LQTS，其植入ICD的指征为IIb类。

    非ICD植入指征
    指南强调，以下情况不应植入ICD：（1）应该植入ICD者，但预期寿命短于1年。（2）持续性室速或室颤患者不适宜ICD治疗者。（3）精神疾病患者，ICD植入可能会加重精神症状，或不能定期随诊。（4）没有条件行心脏移植或CRT-D，药物难以控制的NYHA IV级心衰患者。（5）不明原因晕厥既没有诱发室速也没有器质性心脏病者。（6）没有器质性心脏病的Wolff-Parkinson-White综合征，右室或左室流出道室速，特发性室速，束支折返性室速导管消融或外科手术时诱发的室颤或室速。（7）没有器质性心脏病患者完全可逆病因导致的室速（如电解质失衡，药物或创伤）。

    指南还强调植入ICD的SCD一级预防的前提是必须有理想药物治疗和预期好的生活质量下生存时间＞1年。ICD植入前必需有独立的危险因素评估，包括要考虑患者的意愿。

    2008年的新指南就植入起搏器和ICD治疗心律失常进行了详细的阐述，对2002年的指南，尤其是ICD治疗部分进行了较大的修订，对于临床上遇到的各类心律失常是否以及植入哪种类型的器械都提出了推荐意见，给临床工作者提出了较全面、实用的参考意见，对于临床实践中选择植入器械治疗心律失常的具体策略大有裨益。


参考文献
1. Epstein AE， Dimarco JP， Ellenbogen KA， et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines fordevice-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol， 2008， 51:2085-2105.
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