肾动脉狭窄最常见的原因为动脉粥样硬化（70％-90%）、其次为肌纤维发育不良（18％）和多发性大动脉炎（10%），少见者为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤和腹部肿瘤压迫等，肾移植术后约10%的移植肾动脉发生狭窄。

     肾动脉狭窄可造成严重的临床后果：（1）高血压且药物难以控制；（2）急性心力衰竭或发作性肺水肿，尤其晨起或夜间出现一过性的急性左心衰竭和肺水肿；（3）缺血性肾病／肾脏萎缩，双侧或一侧肾动脉严重狭窄时，肾功能随着病程而进行性下降，药物难控制性高血压又是肾功能恶化的重要原因。

     肾动脉狭窄的临床诊断并不困难，除临床一般检查外，同位素肾图、血管超声多普勒、多层螺旋CT和磁共振血管造影等非侵入性检查手段能提供有意义的诊断信息，经导管肾动脉造影不但是最可靠的诊断技术，同时也是指导介入治疗的必不可少的手段。

     术前测定肾血流储备(FFR)有利于判断治疗效果，常用多普勒导丝测定肾血流储备，FFR≤0.8者术后血压及肾功能改善明显；而测定狭窄远端压力/主动脉压力比值<0.9者提示肾素较高，术后血压改善明显.

     肾血管阻力指数(RI)也是预测疗效的有效指标（RI=收缩峰值速度-舒张峰值速度/收缩峰值速度），Radermacher研究入选138例，RI>80者97%患者血压无改善，80%肾功能无改善。

     肾动脉狭窄介入治疗的依据：① 与全身动脉粥样硬化一样，肾动脉狭窄亦呈进行性发展，严重的肾动脉狭窄（〉70%）尤其合并糖尿病者，在短期内即有可能发生完全性闭塞。一组资料显示严重的肾动脉狭窄（〉70%）随访5年15%发生闭塞，10-20%肾功能恶化，每年5-15%发展为终末期肾功能不全）；② 肾动脉完全闭塞将导致肾功能不全、心功能不全或心绞痛，且肾动脉严重狭窄伴肾功能不全者其预后差，5年存活率仅为18％，10年存活率仅为5％；③ 药物治疗肾动脉狭窄无效，而外科治疗其手术死亡率较高（5.6％），若同时已伴有肾功能不全，术后5年存活率仅达52%。

     肾动脉介入治疗适应症：2006年AHA/ACC专家提出以下适应证：肾动脉狭窄程度≥70％，同时合并：（1）肾动脉狭窄导致的药物难控制性高血压和进行性肾损害；（2）与肾动脉狭窄有关的心力衰竭和发作性肺水肿；（3）与肾动脉狭窄有关的不稳定性心绞痛。

     支架适用于：（1）动脉粥样硬化性肾动脉狭窄开口处病变；（2）肌纤维发育不良球囊扩张失败者；无症状性单侧肾动脉狭窄介入治疗尚无循证医学证据。

     目前肾动脉介入治疗的专家共识：（1）WHO高血压诊断标准，轻、中、重度高血压患者存在单侧或双侧肾动脉狭窄（＞70％），对降压的效果差；（2）正常肾功能、或肾功能轻度或中度受损的单侧或双侧肾动脉狭窄（≥70％）的患者；（3）反复发作的一过性肺水肿的单侧或双侧肾动脉狭窄（≥70％）的患者；（4）跨狭窄压差≥20mmHg，平均压差≥10mmHg；（5）只适于药物治疗的不稳定性心绞痛患者同时存在肾动脉狭窄（≥70％），且反复发生高血压危象；（6）因肾动脉闭塞或次全闭塞而出现急性或亚急性肾功能衰竭或无尿症。（7）其他情况：①经皮肾动脉成形术（PTRA）后残余狭窄>30%％，或术后平均压差＞5mmHg; ②PTRA后再狭窄；③ PTRA后急性夹层；④ 肾动脉钙化较明显、偏心性病变。 

     肾动脉介入治疗禁忌证：（1）缺血性肾病肾功能严重受损且肾脏已明显萎缩；（2）预计生存时间有限的患者；（3）造影剂过敏；（4）动脉闭塞无穿刺径路者；（5）同时存在腹主动脉瘤和肾动脉狭窄拟手术治疗动脉瘤者。

     肾动脉介入操作中应注意的问题：肾动脉支架术推荐预先进行球囊预扩张，但应注意避免造成血管严重的撕裂或闭塞。肾动脉支架多选用球囊扩张型支架，肾动脉主干直径5-7mm，长约15-25mm，应注意选择与之相适应的支架直径和长度。肾动脉主干直径小于5mm，可选用直径4-4.5mm的药物洗脱支架。如果病变累及肾动脉开口或近开口处，应注意支架应完全覆盖病变。支架释放后退出支架导管时，应避免盲目用力直接退出导管，可先将指引导管略回送至支架开口处，最好能进入支架内，然后将球囊导管收回到指引导管内再回撤出。

     血管远端保护装置在肾动脉介入治疗中的应用：因肾动脉主干较短，血管远端保护装置的应用受到一定限制，但由于血栓性病变和不稳定斑块可能造成微循环栓塞而影响肾功能，因此当存在血栓性病变和不稳定性斑块时应尽可能应用远端保护装置。EDWARDS报道27例年龄>70岁的患者应用Metronic公司的percusurge Guardwire远端保护装置，术后血肌苷由1.9下降到1.6mg/dl(P<0.001)，肾小球滤过率（GFR）从37 ml/min/1.73m*2上升到43ml/min/1.73m*2；53%的患者术后肾功能改善，无肾功能恶化者。2007年ACC报道一组100例肾动脉狭窄介入治疗研究，该研究将其分为单用远端保护装置或远端保护装置+血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联合应用组，结果显示单用远端保护装置组与远端保护装置+血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联合应用组比较并不减少术后肾功能恶化的发生率。

     药物洗脱支架的临床应用：GREAT试验入选105例，随机分为药物洗脱支架组和金属裸支架组，随访6个月，造影QCA评价再狭窄率，结果显示再狭窄率药物洗脱支架组为6.7%，而金属裸支架组为14.3%(P＞0.05），靶病变血运重建率药物洗脱支架组3.3%，而金属裸支架组为7.7%(P＞0.05)。在这个研究中，尽管药物洗脱支架在肾动脉狭窄介入治疗术后再狭窄率和靶病变血运重建率方面与金属裸支架相比无统计学差异，但却显示了明显下降的趋势。

     肾动脉介入疗效评价：肾动脉狭窄介入治疗的益处：1.改善肾灌注，最大程度地改善肾功能或防止肾功能的进一步恶化；2.改善肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常增高的活性；3.降低血压，减少血容量，减轻心血管系统的压力和容量负荷。
ASPIRE-Ⅱ试验为多中心随机临床试验，入选208例肾动脉狭窄>70%的患者进行肾动脉支架治疗，随访2年，结果显示术后血压降至并维持正常者占45%，术前血清肌苷1.5mg/dl者，肾功能稳定；术前血清肌苷1.94mg/dl者，2年时血清肌苷1.91mg/dl；术后9个月造影随访，再狭窄率17%。ZELLER等学者报道一组456例肾动脉狭窄≥70%伴或不伴轻度肾功能受损患者接受肾动脉支架治疗，其中340例高血压者，支架置入术后随访34±20个月，其血清肌苷由1.45±0.87 mg/dl改善为1.39±0.73mg/dl(P<0.048)；血压明显改善(P<0.001)，但有27%的患者血肌苷上升10%，考虑其原因可能为:(1)造影剂对肾功能的损害；(2)介入过程中斑块碎片栓塞；(3)肾衰发展的自然过程。 解放军总医院心内科单中心资料显示成功介入治疗的94例肾动脉狭窄患者，随访3-36月结果显示肾功能保持正常者85例(90%)；血压恢复正常50例(53%)；血压好转（较术前易控制）36例(38%)；血压无变化：8例(8.5%)；复发性血压升高：25例(27.6%)。

     2008年美国心脏病学会(ACC)年会发表了ASTRAL研究结果，该研究入选806例肾动脉狭窄患者，将其随机分入再血管化联合药物治疗组（球囊扩张或支架植入403例）或单纯药物治疗组（403例）。入选患者平均血肌酐2.0 mg/dl、平均基础血压151/76 mmHg、平均肾动脉狭窄76%。再血管化组82%的病例完成再血管化治疗，其中93%植入支架。随访1年，两组肌酐水平均升高0.2 mg/dl，急性肾功能不全、需血液透析或肾脏移植等肾脏事件发生率两组无显著差异；总死亡率、心源性猝死、脑卒中、因胸痛入院、心功能不全、冠脉介入和冠脉搭桥等心血管事件发生率亦无显著差异。随访4年，两组平均血压146/74mmHg，无明显差异（P﹥0.05）。

     肾动脉介入治疗中可能出现的并发症及特殊问题：肾动脉介入并发症发生率约3-5％，包括：（1）支架内急性血栓形成、急性肾功能衰竭；（2）斑块脱落造成微血管栓塞；（3）球囊扩张肾动脉时造成肾血管撕裂／穿孔；（4）支架安放后移位/脱落；（5）造影剂肾损害。

     为预防肾功能在术后进一步恶化，对于术前已有不同程度肾功能受损的患者，术前应适当进行水化，术后应继续水化24-48小时，同时建议选用对肾脏影响较小的造影剂(如威视派克)。