王建安

浙江大学医学院附属第二医院心脏中心

在过去的二十年中，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗技术的迅猛发展，为缺血性心脏病的治疗带来了巨大的进步。抗血小板抗栓治疗是PCI的重要组成部分，能大幅度地改善临床预后和预防介入治疗部位发生的并发症。然而在抗栓带来的益处背后，随之而来的就是抗凝抗血小板策略的出血并发症。如何在血栓和出血事件中找到一个平衡点，正是摆在介入医生面前的一大难题。

OASIS、OASIS-2及CURE研究都表明，出血可增加PCI患者的死亡率5倍以上，GUSTO II b、PURSUIT及PARAGON B研究则发现输血可能是导致死亡的因素之一。REPLACE 2研究甚至发现输血患者1年死亡率也增加。出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险，出血的风险分层应当成为冠心病综合治疗决策过程中的一部分。临床常用的出血分级标准有TIMI出血分级标准和GUSTO出血分级标准。TIMI 出血分级标准分为以下三类：（1）主要出血：颅内出血或临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降≥5 g/dL；（2）小出血：临床可见出血伴血红蛋白浓度下降3~5 g/dL；（3）轻微出血：临床可见出血伴血红蛋白浓度下降<3 g/dL。GUSTO 出血分级标准主要是：（1）严重或威胁生命的出血：颅内出血或血液动力学受损且需要干预的出血；（2）中度出血：需要输血，但不导致血液动力学受损伤的出血；（3）轻微出血：不符合严重和中度出血标准的出血。

出血的高危因素主要有高龄（>75岁）、女性、肾功能减退、低体重、基线血红蛋白含量、较高剂量的抗栓药物、抗栓或抗血小板治疗的长度以及联合应用抗栓药物。制定行PCI治疗的患者的整体方案时应该将出血风险考虑在内，对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法（血管途径）治疗。如对于高危出血风险的患者，运用桡动脉径路可以比经股动脉径路明显减少穿刺部位的出血并发症，还可考虑用裸金属支架以缩短双联甚至三联抗血小板的时间。对于轻微出血，应该在不中断积极治疗的情况下进行适当的处理；严重出血时，需要停用和（或）中和抗凝及抗血小板药物治疗，除非通过特殊止血治疗能得到完全控制；输血对预后有不良的影响，因此应该根据个体情况作出决定，但血液动力学稳定且红血球压积>25%或血红蛋白>8 g/L的患者不应接受输血。对于慢性肾功能不全的患者，CrCl<30 ml/min 或GFR<30 ml•min/1.73 m2时应谨慎使用抗凝药物，在操作中应使用UFH并根据APTT调整剂量。

尽管防范严密，但对于依然不幸发生的出血并发症，还是需要介入医生保持清醒的头脑和迅速的反应。硫酸鱼精蛋白能迅速抵消UFH的抗凝作用，UFH使用后15 min 内，1 mg鱼精蛋白能中和80~100 IU的UFH，静脉注射的肝素半衰期很短，使用较长时间后鱼精蛋白所需量要相应减少。Rockall评分可用于消化道出血患者的评估及指导处理措施。对于颅内出血，主要的相关因素还是华法林的应用，研究表明华法林能增加出血性脑卒中的风险5～10倍。其处理措施有迅速注射维生素K使INR下降到1.4，补充凝血因子和凝血酶原等。

PCI抗栓治疗的出血并发症是十分棘手的问题，我们需要术前进行充分的风险评估，在术后的早期诊断早期处理，力争减少这一并发症带来的危害。