近年来，随着医学研究的不断进展，脉压的重要性受到了越来越多的关注。关于脉压与心血管事件关系的研究亦广泛开展，已有结果证明脉压是心血管事件和心血管死亡的预测因子。脉搏波速(PWV)反映动脉僵硬度，脉搏波速可预测高血压患者的心血管事件。本文就这两方面的问题予以简单论述。

脉压与心血管事件及总死亡的关系

高血压患者治疗期间的脉压与全因死亡率相关：

    2010年11月在美国举办的 AHA科学年会上，Vasilios教授进行了“高血压治疗期间脉压与全因死亡率”的队列研究报告。该研究的目的是通过对退伍军人进行大样本随访来观察收缩压、舒张压和脉压对高血压患者全因死亡率的影响。研究共入选弗吉尼亚州15家退伍军人医院进行治疗的477 730例高血压患者，2000～2007年进行持续随访观察，记录患者最后一次测量的血压和脉压，平均值分别为收缩压133.2 mm Hg，舒张压74.3 mm Hg，脉压58.8 mm Hg。对脉压与随访期间死亡率的结果进行分析，结果表明，对于收缩压＞130 mm Hg的患者，最佳脉压为40～70 mm Hg，而对收缩压＜120 mm Hg的患者，最佳脉压则为30～50 mm Hg。随访期间脉压过高与死亡率增高有关，脉压＜30 mm Hg或＞50～70 mm Hg患者的死亡率增加。

脉压与心脑血管疾病发病密切相关

    1997年，一项研究报道（Hypertension. 1997; 30: 1410-1415）入选19 083例40～69岁心血管风险相对较低的法国男性患者，随访19.5年，研究脉压与心血管死亡的相关性。该研究明确指出在心血管风险相对较低的患者中脉压测量有助于评估个体风险以选择适合的治疗方案，该研究也表明脉压增加是独立的心血管事件死亡预测因子。美国报道对社区65岁以上老年受试者进行10年随访，探讨脉压与心血管事件相关性的研究，结果显示脉压每增加10 mm Hg，伴随冠心病危险增加12%，心力衰竭危险增加14%，总死亡增加6%。表明脉压是老年人心血管事件的较强预测因子（J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 130～138）。美国Framingham心脏研究显示，脉压的增大与心血管事件的发生率呈正相关；且患者年龄越大，与脉压增大相关的心血管事件风险也越高（图1）（Am J Cardiol. 2000; 85: 251-255）。

    脉压同时也是卒中风险的重要预测因子。SHEP试验入选老年高血压患者，探讨降压药物对单纯收缩期高血压（ISH）患者卒中的预防效果，结果显示，脉压是卒中的重要预测因子，脉压每升高10mmHg，卒中风险增加11% (Hypertension. 1999; 34: 375-380)。我们观察和分析了中国脑卒中后患者随访治疗4年脉压水平与脑卒中再发事件的关系，结果表明，基线与治疗随访后脉压水平与脑卒中再发危险关系密切，脉压越大，风险越高（脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发的关系. 中国循环杂志. 2003; 18 (4)：284-287）。

    改善脉压的治疗进展降低高血压患者收缩压水平，有利于改善脉压水平。对近年来几项大型高血压药物治疗的大型研究（INSIGHT、ASCOT、VALUE、NORDIL）的结果进行分析发现，各项研究中的不同药物治疗组，脉压改善程度存在差异，长效钙离子拮抗剂对脉压的改善更具优势。硝苯地平控释片改善脉压的效果更为明显。INSIGHT研究硝苯地平控释片组入选患者基线平均脉压为73 mm Hg， 经过4～5年的长期降压治疗后，硝苯地平控释片组患者的平均脉压为56 mm Hg，较起始降低17 mm Hg，这显示出硝苯地平控释片可能有良好的改善脉压的作用。   

     动脉僵硬度PWV可反映动脉僵硬度动脉僵硬度可能是高血压治疗的一个靶点。临床上更多的脉压增大是由于动脉弹性减低引起。脉压可以间接反映大动脉的功能，脉压增大则反映出大动脉僵硬度增加。从最初的内皮功能障碍到出现粥样斑块，血管病变大约需要若干年时间，而早期的血管功能改变，主要表现为动脉僵硬度增加。动脉僵硬度增加，血管顺应性下降，可直接导致心脑血管的损害，甚至引发心脑血管事件。2010年6月召开的欧洲高血压学会（ESH）年会上公布的最新研究进展显示，动脉僵硬度增加可导致高血压患者左室收缩期室壁应力增加、负荷增加，进而导致左室肥厚形成。同时，有研究证实，动脉僵硬度是最有效的预测再发急性冠脉事件的指标。因此，动脉僵硬度已成为心血管事件的独立预测因子，对心血管疾病的预防有着重要的意义。PWV是脉搏波在动脉管壁中传导的速度，是评价动脉僵硬度的敏感指标。当血管僵硬度增加时，脉搏波传导速度加快。因此，PWV可以反映动脉节段的僵硬程度。动脉僵硬度增大，则PWV增加。PWV增高是多种心血管疾病早期血管功能改变的重要表现。日本学者报道PWV与血压升高和冠心病有关（Coron Artery Dis. 2010; 21: 407-413）。动脉僵硬度的三项指标（PWV、 AASI、诊所PP）与高血压患者靶器官损害（蛋白尿、左室舒张功能、IMT）密切相关（Am J Hypertens. 2010; 23: 1265-1272）。

    我们也复习了一些PWV的研究，提示PWV在心血管疾病危险性预测中有一定作用（实用心脑肺血管病杂志，2002; 10 (5): 292-295）。改善PWV，改善动脉僵硬度控制体重、防治中心性肥胖、通过控制血脂降低大动脉僵硬度以及参加体育锻炼，均有助于动脉僵硬度的改善。同时，动脉僵硬度可能作为降压治疗的一个靶点，在选择降压药物时，应考虑药物在改善动脉僵硬度方面的差异。常用降压药物对PWV 的影响也存在差异。2009 年报道（Hypertension Research.2009; 32: 392-398）的一项研究显示，分别服用长效硝苯地平或氨氯地平的原发性高血压患者，在16 个月时测定PWV，长效硝苯地平组患者的PWV 低于基线水平，而氨氯地平组与基线比较未下降，两组有显著差异（P=0.043）。这提示长效硝苯地平改善PWV作用可能较好（图2），但需要更大样本的研究加以验证。ISH患者发生心脑血管病的风险更高，更需要重视心血管事件的预防。近期ACTION研究ISH亚组分析显示，对于合并ISH的冠心病患者，硝苯地平控释片可有效降压。在随访第4年时，硝苯地平控释片治疗组的血压较对照组进一步降低4.7/3.3 mm Hg。硝苯地平控释片降低脑卒中风险16%，并使顽固性心绞痛减少23%，冠脉造影减少17%，心血管事件、死亡和血管手术减少16%，新发心衰减少40%，一级有效终点显著减少18%。硝苯地平控释片与血管紧张素系统阻滞剂联合治疗效果更好（Journal of Human Hypertension Advance Online Publication. 25 February 2010; doi: 10. 1038/jhh. 2010. 19）。

小结 

    大量研究证实，脉压可预测心血管事件和死亡危险（尤其老年人）。PWV 是评价动脉僵硬度的敏感指标。改善脉压或改善PWV可能成为高血压治疗的关注指标。长效CCB在改善脉压或改善PWV方面可能具有良好的作用，从而有助于减少心脑血管事件，改善患者临床预后。