George Bakris教授 ASH曾任主席

　　SYMPLICITY HTN-3研究之缘起

　　过去十年间，鉴于传统降压药物治疗常难以实现良好的血压控制，人们对肾脏去神经治疗（RDN）在高血压控制领域的作用抱予了极大的希望和热情。若患者应用三种或三种以上药理学上作用互补的降压药（至少包含噻嗪类利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂及钙离子拮抗剂）后仍无法将血压控制至140/90 mmHg以下，则被视为患有顽固性高血压。早期研究证据表明，在顽固性高血压患者中RDN可减少去甲肾上腺素的外溢、降低肌肉交感神经活性。

　　由于早期的SYMPLICITY HTN-1及SYMPLICITY HTN-2研究入选的患者加起来尚不足200例，且研究未设立假手术对照组、在实施RDN前后未采用去甲肾上腺素外溢或其他常规技术评估交感神经活性以确定是否实现了充分的去神经化、未采用动态血压监测（ABPM）结果作为终点评估降压效果，为探究RDN的真实降压效果，我和Deepak Bhatt教授以及其他临床专家、统计学专家共同参与并开展了SYMPLICITY HTN-3研究。该研究的研究方案得到了美国食品与药品管理局的批准。制定试验方案时，我们尽可能使其更为科学合理，尽量解决前面所述的既往相关研究存在的一些缺陷。因此，虽然该研究的入选标准与既往研究基本类似，但设计却更为严谨。

　　SYMPLICITY HTN-3研究之优势聚焦

　　与SYMPLICITY HTN-1及SYMPLICITY HTN-2研究相比，SYMPLICITY HTN-3研究主要有以下显著的不同和优势：①添加了假手术组；②患者处于盲态；③随访评估者处于盲态；④研究的管理符合盲态要求；⑤将基线动态血压(ABPM)>135 mmHg纳入入选标准，并将组间ABPM收缩压之差异作为预设的次要终点。此外，SYMPLICITY HTN-3研究的规模较大（共计入选535例患者，研究人群是既往SYMPLICITY HTN-1及SYMPLICITY HTN-2研究的至少四倍）、研究的实施过程及监督机制更为严谨。

　　SYMPLICITY HTN-3研究之结果解析

　　不过，遗憾的是，这一前瞻性、单盲、随机、假手术对照试验得出的是阴性结果。干预6个月后，RDN组与假手术组的血压均显著降低（P均<0.001），研究主要终点与基线相比诊室收缩压的平均变化分别为-14.13±23.93 mmHg和-11.74±25.94 mmHg；两组间并无显著差异；RDN组与假手术的预设次要终点24小时动态收缩压的变化分别为-6.75±15.11 mmHg和-4.79±17.25mmHg，组间也无显著差异（组间差异为-1.96mmHg，95%CI: -4.97 mmHg～1.06 mmHg，P=0.98）。此外，两组患者的血压变异性及ABPM所示的日间收缩压及舒张压也无差异。虽然，与假手术组相比，RDN组的夜间血压下降情况有改善趋势，但并未达显著统计学差异。 就安全性而言，两组患者也无显著差异。综上可见，SYMPLICITY HTN-3研究结果提示，与假手术对照相比，RDN治疗并不能显著降低顽固性高血压患者的诊室收缩压或24小时动态收缩压。

　　为何SYMPLICITY HTN-3研究会得出与SYMPLICITY HTN-1及SYMPLICITY HTN-2研究如此不同的结果？其确切原因尚不清楚。目前认为，可能与以下几个方面有关：①虽然研究对所有术者进行了培训，但毕竟其经验有限，且研究期间并未专门对去神经化效果进行评估，故可能并不是所有消融位点均实现了适当的去神经化；②霍桑效应，该研究中很多受试者也同时服用降压药物，而既往研究中受试者可能没有服用降压药，故既往研究中肾脏去神经治疗的效果可能会被放大。

　　RDN发展前景展望

　　我认为，SYMPLICITY HTN-3研究实际上开启而非关闭了人们对RDN行进一步研究的大门，为我们指明了未来的研究方向。未来，我们可能需要关注如何评估是否实施了充分的去神经化，明确肾动脉中神经最为集中的区域之位置以及要想实现有效的去神经化需要对几个位点进行消融等一系列问题。因此，SYMPLICITY HTN-3研究的结果无疑拉开了RDN发展的序幕。