芝加哥当地时间11月16日下午3:45~5:30，美国心脏协会（AHA）科学年会的最新临床试验（Late-Breaking Clinical Trials，LBCTs）专题如往年一样，成为全场瞩目的焦点。这一天的LBCTs专题在AHA主席Elliott Antman教授和葡萄牙米尼奥大学Fausto Pinto教授共同主持下，围绕“双联抗血小板治疗的风险和获益”，有4项试验公布，其中双联抗血小板治疗（DAPT）研究已在上一条微信中详细介绍，另外3项研究结果展示如下。

　　Taxus Liberté紫杉醇洗脱支架植入后12个月或30个月中断普拉格雷治疗的缺血事件风险增加

　　当患者植入药物洗脱支架（DES）时，支架内和其他部位的血栓风险增加。纽约勒诺克斯山心脏和血管研究所Kirk N Garratt博士及同事的TAXUS Libertē批准后研究（TL-PAS）旨在观察TL支架联合普拉格雷和阿司匹林应用的长期临床预后，该研究中的部分患者为DAPT试验作出贡献。

　　TL-PAS研究纳入美国使用TL支架治疗的合适连续患者（n=4199），其中符合入选和排除标准的被纳入DAPT试验（n=3904）。植入支架后，患者接受开放标签的普拉格雷加阿司匹林治疗12个月。第12个月时，未发生缺血或出血事件者继续服用阿司匹林，并1:1随机分至继续使用普拉格雷或安慰剂盲法治疗18个月组（n分别=2202）。第30个月时，中断研究药物使用，支架植入后至少使用阿司匹林33个月。临床事件委员会裁定事件，TL-PAS数据监察委员会（DMC）进行监督。

　　结果显示，随机化后近3年随访中，DMC发现中断普拉格雷治疗后，患者自发性缺血事件明显增加。且这种风险在两组（非盲DAPT最初12个月后换为安慰剂治疗的患者和完成继续使用18个月药物治疗后随机分至普拉格雷盲法治疗组的患者）中均被观察到。作为回应，DMC推荐完成继续18个月随机药物治疗的TL-PAS患者进行非盲治疗，允许随机分至活性药物对照组的患者继续使用普拉格雷的讨论。研究观察了完成随访患者的裁定死亡率、计划外的血运重建、心肌梗死（MI）、卒中和出血事件。

　　本届AHA年会上展示了12个月与30个月相比的缺血或出血事件的完整分析。包括主要不良心脑血管事件（MACCE，即全因死亡、卒中、MI）和支架内血栓形成；安全性终点为大出血。

　　结论认为，中断普拉格雷治疗后缺血事件增加，导致试验中有27例患者进行非盲治疗。使用Taxus Liberté紫杉醇洗脱支架和普拉格雷+阿司匹林治疗的患者30个月时的MACCE和支架内血栓形成事件减少。

　　植入DES后的抗血小板治疗（ISAR-SAFE）试验

　　DES植入后DAPT最佳时长仍存在争议。德国慕尼黑心脏中心Stefanie Schüpke (nee Schulz)博士和同事的ISAR-SAFE研究假设DES植入后使用阿司匹林和氯吡格雷DAPT 6个月的临床结局不劣于12个月。

　　ISAR-SAFE是一项随机、双盲、多中心试验，比较植入DES的患者使用氯吡格雷治疗6个月和12个月的疗效。植入DES后6个月的患者被纳入研究，随机分至使用氯吡格雷+阿司匹林继续治疗6个月或阿司匹林+安慰剂治疗6个月组。基于样本量计算，研究预设纳入6000例患者。使用盲法整体分析显示事件发生率低于预期，鉴于此及患者招募速度减缓，数据和安全监察委员会在研究入选4005例患者后要求停止试验。主要终点是随机化后9个月时的死亡、MI、支架内血栓形成、卒中和大出血的复合事件。结果显示，使用氯吡格雷治疗6个月的复合事件终点不劣于12个月（29 vs. 32，P=0.70）。

　　结论认为，ISAR-SAFE是迄今规模最大的评估植入DES后的患者缩短DAPT疗程从12个月到6个月价值的唯一双盲、随机临床试验。虽然研究在纳入预设的2/3数量的患者后提前结束，但目前的研究结果具有为DES植入后最佳DAPT疗程提供重要见解的潜力。

　　ITALIC/ITALIC PLUS随机试验1年的主要终点结果：冠状动脉支架植入后6个月DAPT是否非劣于24个月？

　　目前对于DES植入后患者DAPT的推荐是12个月，以降低晚期支架内血栓形成风险。然而，DAPT相关出血风险增加可能后影响患者预后，尤其对于有合并症或需要外科手术的患者。法国布雷斯特大学Martine Gilard博士及同事的研究假设植入DES的患者使用阿司匹林单药抗血小板治疗6个月的效果可能不劣于对阿司匹林不耐受行DAPT的患者。

　　该研究是一项多中心、随机试验，旨在评估阿司匹林单药治疗不劣于氯吡格雷+阿司匹林DAPT治疗6个月及阿司匹林抵抗患者治疗24个月。主要终点是PCI后12个月的死亡、MI、靶病变血运重建和大出血的复合事件。次要终点是24个月时的主要终点和大出血的复合事件。

　　研究于2008年11月~2010年12月（ITALIC试验）和2012年1月~2013年11月（ITALIC PLUS试验）在欧洲和中东70个中心共入选2031例患者。80.1%为男性，平均年龄61.6±11.0岁。941例患者被随机分至DAPT 24个月继之阿司匹林治疗组，953例被分至DAPT 6个月继之阿司匹林单药治疗组，有137例阿司匹林抵抗患者（治疗由医生决定）。伴存的危险因素情况为：高血压（64.9%）、血脂异常（67.0%）、糖尿病（37.2%）、家族史（35.3%）、目前吸烟（23.0%），且在两组患者中均达到较好的平衡。平均每例患者进行1.04次手术，每次手术平均植入的支架数量为1.9±0.16枚。手术成功率为98.6%。院内有10例患者经历复合终点事件的至少1个：0例死亡、2例MI（0.05%）无CABG、4例重复PCI（0.2%）、1例卒中（0.05%）和4例大出血（0.2%）。在对95.8%的患者6个月随访中，109例（5.4%）经历复合终点事件的至少1个：13例死亡（0.7%）、6例MI（0.3%）、2例CABG（0.1%）、76例因再狭窄行重复PCI（4.0%）、7例大出血（0.4%）。

　　短期/长期DAPT的风险获益比（出血/支架内血栓形成）需要随机试验验证。ITALIC是第一项在阿司匹林抵抗患者中比较两种DAPT的研究，从主要终点来看，对于阿司匹林反应较好的患者，6个月的DAPT不劣于24个月的DAPT。

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