编者按：
　　有效减少稳定性冠心病(SCAD)患者的症状发作是提高患者生活质量并改善其预后的重要途径。在本届CCCP& NCF大会上，广州军区广州总医院邱健教授从SCAD的定义及其定义变迁入手，深入解析了减少SCAD患者症状发作的流程及方案选择等临床关键问题。
　　SCAD定义与治疗目标
　　SCAD表现为一系列与缺血或缺氧相关的可逆性心肌需求/供应不匹配现象，通常可由运动、情绪波动或其他应激诱发并反复出现，也有可能自发出现。上述一系列缺血/缺氧现象通常与短暂的胸部不适（心绞痛）相关。2013年欧洲稳定性冠心病指南对其定义进行了拓展，不仅包括了动脉粥样硬化性狭窄，还考虑了微血管功能障碍及冠状动脉痉挛所导致的由运动或应激引起的胸部症状。
　　就治疗目标而言，SCAD的治疗一方面是完全或近乎完全消除缺血症状，另一方面则是积极改善其预后，维持或恢复一定水平的运动耐量及患者满意的生活质量，预防心力衰竭等并发症的发生并减少心血管过早死亡。
　　减少SCAD症状发作的治疗方案选择
　　治疗流程及危险因素控制
　　2013年欧洲稳定性冠心病指南就减少SCAD症状发作的流程图作了详细推荐（如图），强调要想减少其症状发作，应在积极控制危险因素的基础上，视患者的情况合理应用传统抗心绞痛药物、新型抗心绞痛药物、改善心绞痛疼痛程度的药物，并可采取脊髓电刺激或体外反搏积极治疗顽固性心绞痛。其中，就危险因素控制而言，应积极对患者进行相关教育，在休息和吸氧基础上，积极去除诱因（限制体力活动、避免过冷过热及饱餐、去除精神因素、戒烟、限制酒精摄入并积极控制血压、心律失常及心力衰竭等）。

　　药物治疗及其方案选择
　　指南强调，药物治疗是SCAD治疗的基础。一旦确诊SCAD，应即刻开始最优化药物治疗（即至少1种改善心绞痛缺血症状的药物+预防事件的药物）。就减少症状而言，一线药物选择包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂（CCB）。其中，β受体阻滞剂和/或CCB是一线治疗选择。就硝酸酯类药物而言，急性发作时可首选硝酸甘油，慢性长期治疗时应选用长效制剂，但应用过程中需注意避免耐药性及低血压。就β受体阻滞剂而言，既能缓解心绞痛症状又能降低病死率且适用于所有心肌梗死后患者，故是SCAD改善心绞痛症状的一线治疗选择，可作为无禁忌证者的初始治疗药物，推荐选用具有高度β1选择性的无内在拟交感活性的β1受体阻滞剂，应用过程中剂量应个体化，并从小剂量开始，维持目标心率在55~60次/分。若SCAD患者不能耐受β受体阻滞剂或存在应用禁忌证时可选择CCB；在经β受体阻滞剂初始治疗效果不满意时，可联合应用长效二氢吡啶类CCB或长效硝酸酯类药物。对于合并高血压的冠心病患者则可应用长效CCB。对于冠状动脉痉挛引起的心绞痛，可首选地尔硫?；而当心率偏慢或合并传导阻滞时则应选用长效二氢吡啶类CCB。需要强调的是，指南认为联合治疗控制心绞痛症状的作用优于单药治疗。
　　代谢性药物曲美他嗪、钾通道开放剂尼可地尔、高选择性if抑制剂伊伐布雷定及Na内流抑制剂雷诺嗪可作为减少SCAD症状发作的二线药物。这些药物作用机理不同，但均可降低心肌耗氧量、减少心绞痛的发作及硝酸甘油的用量，长期应用虽不能降低死亡率但可减少症状发作且不增加死亡率。其中，曲美他嗪可通过减轻酸中毒、预防钙超载、提高心肌能量储备缓解能量饥饿及减轻氧化应激等多重途径保护心肌缺血，减少心绞痛的发作；尼可地尔具有独特的双重作用机制，可通过开放KATP通道及类硝酸酯作用有效改善冠状动脉微循环，发挥抗心绞痛作用并显著改善患者预后；伊伐布雷定可抑制窦房结，减少都反击If电流，减慢舒张期除极速度及窦房结自律性，从而达到降低心率、缓解心绞痛症状的作用；雷诺嗪则主要是通过抑制晚钠电流发挥其抗心绞痛作用。
　　血运重建
　　对于经最优药物治疗效果不佳的SCAD患者，可考虑行冠状动脉造影检查，对检查结果提示有必要且条件合适者行血运重建治疗。