文件编写委员会主席、美国西北大学临床与转化科学研究所的Donald M. Lloyd-Jones指出，该共识就近期新临床试验所关注的几种非他汀药物的应用给出了相关建议。自2013年ACC/AHA更新胆固醇指南之后，很多新的临床试验发布，为至少三种新型降胆固醇药物提供了额外数据。因此，ACC特进行此次指南更新，以帮助临床医生更好地将上述新数据转化并应用至临床实践中。

　　新指南所涉及的三大新数据库均是有关在心血管疾病高危患者在他汀基础上加用其他新药的临床试验。它们分别是HPS THRIVE研究、IMPROVE-IT研究及PCSK9单克隆抗体研究。其中，HPS THRIVE研究未发现在他汀基础上加用烟酸能为患者带来额外获益或潜在危害。IMPROVE-IT研究显示，在他汀基础上加用依折麦布能为患者带来适当获益并具有安全性。有关PCSK9单克隆抗体的研究则提供了极高危患者中在他汀基础上加用PCSK9单克隆抗体的短期结局方面的数据。

　　Lloyd-Jones教授指出，共识为合并心血管疾病或合并症的、更容易考虑应用昂贵新药的高危患者制定了7种不同的流程。

　　在发表于JACC的文章中，作者解释称，共识对2013 ACC/AHA胆固醇指南所提出的4大以证据为基础的他汀获益人群表示赞同；鉴于他汀是目前最有效的初始治疗方法，新共识假设患者目前都在应用或已经努力尝试应用他汀，其旨在为临床医生及患者就应用非他汀类药物进一步降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险提供实践指导。

　　Lloyd-Jones教授指出，新共识为家族性高胆固醇血症（FH）提供了两种不同的流程，对PCSK9药物的应用设置了较低的门槛。此外，共识还为糖尿病患者及其他无心血管疾病的高危患者作了相关推荐。对上述高危人群，共识推荐，若生活方式干预及其他治疗后LDL降幅不能达到50%，则可考虑应用其他药物。就高危人群的一级预防而言，可考虑应用依折麦布。但是，目前尚无支持推荐PCSK9在一级预防中应用的疗效及安全性的充分数据。专家共识认为，PCSK9抑制剂可用于不能耐受他汀的急性极高危患者如冠脉综合征患者。若这些患者合并FH，可直接选择应用PCSK9抑制剂，否则应首先尝试应用依折麦布。对于无FH的常规二级预防患者而言，应首先考虑应用依折麦布。上述推荐有助于为临床医生提供与患者就治疗决策进行讨论的框架，也为未来指南的制定提供了路线图。

　　1. 2013 ACC/AHA胆固醇指南确定了可从他汀治疗中获益实现ASCVD风险降低的四大人群：①年龄≥21岁的临床ASCVD患者；②非继发性原因所致的LDL-C≥190 mg/dl的年龄≥21岁成人；③40~75岁无ASCVD、LDL-C为70~189 mg/dl的成人糖尿病患者；④无ASCVD或糖尿病的、十年ASCVD风险≥7.5%、LDL-C为70~189 mg/dl的40~75岁成人患者。

　　2. 2013年指南中的推荐，包括采用高或中等强度他汀治疗来进行一级及二级预防，必要时根据不良反应、年龄、药物间的相互作用或合并症等情况进行剂量调整。该专家共识决策路径以2013年指南中的循证证据为基础，对有关烟酸、依折麦布及近期批准上市的PCSK9抑制剂的新临床试验数据进行了整合分析。

　　3. 2013指南提供了加用非他汀类药物治疗的框架，该专家共识采用上述框架为特定患者提供了更详细的推荐。专家共识涉及了以下三个问题：

　　（1）哪些患者应考虑行非他汀治疗？

　　（2）哪些情况下（即当治疗后LDL-C降幅或控制水平低于预期、所需水平还是不充分时）可否考虑行非他汀治疗？对于不能耐受他汀的患者而言，应考虑哪种治疗选择？

　　（3）若需加用非他汀治疗，应选择哪种药物或治疗？其选择顺序是什么？有关非他汀治疗推荐的所有流程均强调要确保患者坚持健康生活方式。

　　4. 与2013年指南推荐一致，共识推荐在起始降脂治疗后应定期评估空腹LDL-C水平，此后每3~12个月一次。

　　5. 对疑似他汀不耐受者，可选择暂时停止他汀治疗、减少剂量、再激发试验（最好选择两或三种不同代谢途径的他汀药物）及间歇（每周1次或3次）应用半衰期较长的他汀类药物。

　　6. 在高危患者（如合并ASCVD或LDL-C≥190 mg/dl者）中，若应用最大耐受剂量他汀治疗后仍无法实现LDL-C降低超过50%可考虑应用非他汀药物。

　　7. 流程图还就加用非他汀治疗时需考虑的其他因素（包括LDL-C所达到的绝对水平、安全性及耐受性科学证据等级、药物与药物间的潜在相互作用、进一步降低LDL-C减少ASCVD事件的疗效、成本、方便性及药物储存、药丸负担、给药途径、治疗依从性及患者喜好等）提供了指导。

　　8. 专家共识小组强调，LDL-C水平并非加用其他药物的关键，加用非他汀药物时需更多考虑个体患者的临床情况。

　　9. 对于存在他汀不耐受的高危患者应考虑将其转诊给脂质专家及注册营养师，对于FH患者更强烈鼓励如此。

　　10. 鉴于其安全性、耐受性及疗效良好，对大多数患者，依折麦布是首选的非他汀类药物。

　　11. 胆汁酸螯合剂（BAS）是依折麦布不耐受患者的二线治疗选择，但应避免在甘油三酯水平>300 mg/dl者中应用。

　　12. 在伴有临床ASCVD或FH的高危患者中，若最大耐受剂量他汀及依折麦布治疗后仍无法达到治疗目标，可考虑应用PCSK9抑制剂Alirocumab及evolocumab。鉴于缺乏上述药物长期安全性及有效性的证据，尚不推荐其用于非FH患者的一级预防。

　　13. 对于纯合子高胆固醇血症患者，强烈推荐将其转诊给脂质专家，可选择他汀、非他汀类药物（依折麦布、BAS、必要时可选择lomitapide、mipomersen及LDL血浆置换术）。目前，LDL血浆置换术已被批准用于治疗杂合子FH。