首都医科大学附属北京安贞医院  刘巍

　　自2015年3月，北京安贞医院周玉杰教授团队完成国内首例准分子激光导管消蚀治疗（ECLA）冠状动脉钙化及再狭窄后，今年12月，沈阳军区总医院韩雅玲院士及荆全民主任也率先在国内开展了激光治疗桥血管病变及急性心肌梗死的血栓治疗，均收到较好疗效。准分子激光导管目前已通过国家食品药品监督管理总局的认证，正式进入中国临床，随着冠状动脉介入治疗逐渐普及以及进一步规范化，准分子激光在冠状动脉介入中应该占有什么样的位置？其发展前景又如何？

　　准分子激光不同于传统激光，是安全的冷激光

　　区别于传统意义的激光，准分子激光是冷光源。其特点是波长短（近红外线光源，308 nm），消蚀深度30~50 μm，仅略长于用于眼科手术的准分子激光；并且以脉冲方式进行发射（足够长的时间进行冷却），所以相对较安全。操作的经验是要选择小于血管直径1.5倍的导管，及激光导管缓慢前行（0.5~1 mm/s），同时要推注盐水对导管进行冷却。

　　冠状动脉钙化病变：准分子激光的独特作用

　　钙化病变是准分子激光应用的适应证，虽然准分子激光对重度钙化病变作用较旋磨为弱，不能完全取代旋磨，但准分子激光相对旋磨有诸多优点。如旋磨的同时不能对分支进行保护，而应用准分子激光则边支也可以放置导丝保护；准分子激光相对旋磨操作简单，旋磨需要将旋磨导丝送到钙化病变远端，而准分子激光应用普通的PTCA导丝即可，所以对于旋磨导丝不能通过钙化病变远端的病例，国外也有联合应用激光及旋磨治疗的报道。另外激光消蚀产物为气体和直径10微米左右的分子碎片，所以不用担心旋磨所导致的无复流，也无需在右冠状动脉旋磨时安放备用的临时起搏器。

　　在刚刚结束的西京CCIT会议的手术演示中，北京安贞医院刘巍教授协助西京医院李伟杰主任及王琼教授完成激光治疗高度钙化病例。此例患者前降支及回旋支均高度钙化，回旋支、前降支开口病变负荷均较重，需要对分支进行保护，应用旋磨有一定风险。当应用1.25 mm 球囊不能通过LAD病变时，经0.9 mm ECLA导管进行高能量消蚀（ 60 mJ/mm²，80 Herz）后，导管成功通过病变，其后2.0 mm后扩张囊成功通过并扩张病变，最后完成支架置入。OCT显示病变处为360度的高度钙化。

　　支架内再狭窄，重在减容

　　支架内再狭窄主要为增生的胶原纤维，病变较硬，难以扩张完全，即使再放入DES，在新旧支架间会形成夹心三明治，容易发生再次狭窄。应用较大的激光导管 1.4 mm 对病变组织进行消蚀，可以相对单纯球囊/切割球囊扩张，获得更大的MLA（最小管腔面积）。联合药物球囊进行治疗，理论上也会取到更好的治疗效果。

　　支架膨胀不良，最强的适应证

　　如果支架在钙化或较硬的纤维组织病变还没有进行充分扩张时即置入则会导致支架的膨胀不良，此时很难通过其他方法进行解决。而激光则可以通过金属支架对支架下部的坚硬组织进行消蚀，松解病变，此时可以再应用后扩张球囊使支架完全膨胀。

　　CTO 的治疗， 激光治疗有待于进一步探索

　　对于导丝可以通过，但球囊等其他介入设备不能通过或不能扩张的病变，通过激光的作用可以对斑块进行消蚀，开辟一条通路。然而对于导丝不能通过的病变，应用激光在纤维帽近端消蚀有血管穿孔的风险，不建议应用。但通过对激光导管头部的改良，相信激光导管会在导丝不能通过的CTO治疗中发挥一定作用。

　　桥血管及血栓病变

　　对于高危的无复流血栓病变，激光可以将血栓性病变通过光热能，化学能及机械能将其转化为CO2，水及小分子，降低无复流的发生，对松软退行性的桥血管血栓病变应用1.4 mm以上的导管进行消蚀也能避免无复流的发生。

　　激光+BVS :良好的发展前景

　　生物可降解支架（BVS）已经通过美国FDA认证，国产的BVS临床试验在国内正在进行，目前BVS仅用于无钙化的a型病变，通过激光对钙化及硬化的冠状动脉病变进行修饰，可以提高病变的顺应性，提高BVS置入的成功率，扩大BVS在复杂冠状动脉病变的适应证。

　　总之，激光治疗冠状动脉病变在中国仅仅开始，但是相信随着人口老龄化，冠状动脉病变的复杂化，在介入手术总量较高的心脏中心应用ECLA辅助的介入治疗，能为复杂冠状动脉介入提供进一步的保障。

　　医师简介：

　　刘巍 首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任医师，医学博士，曾赴日本东邦大学、美国德州大学医学部及休斯顿医学中心工作，从事心血管临床工作10余年，擅长冠心病、冠脉支架植入、心力衰竭、心律失常、高血压及血栓性疾病等的诊治及研究，同周玉杰教授率先在国内开展准分子激光治疗冠状动脉钙化及闭塞病变、左心室降落伞治疗心肌梗死后室壁瘤等新技术，中国OCT青年医师俱乐部主席。