编者按：慢性肾脏病（CKD）常合并高血压，高血压也是CKD进展的重要危险因素之一，积极控制血压有利于改善肾功能，也可降低心脑血管风险。那么，高血压合并CKD患者的血压如何管理？本刊特邀杭州市第一人民医院黄进宇教授针对这一问题进行了详细解答。

 

 

    高血压与CKD密切相关，互为因果

 

    流行病学调查显示，中国CKD患者中60％以上伴发高血压。高血压和CKD密切相关，两者互为因果。高血压也是CKD患者最常见的并发症，影响约67%~92%的患者。高血压的发病率随着肾功能下降而增加，因此，控制血压是治疗CKD首要考虑的问题。血压升高既是CKD的结果又是CKD进展的一项潜在风险因素。具有高血压高风险的患者往往也同时具有罹患CKD风险的特征，如高龄，超重，确诊糖尿病和/或心血管疾病等。高血压和CKD的相互作用非常复杂，CKD和高血压共存显著增加心脑血管不良结局的风险，因此，降低血压可以延缓CKD进展并保护其他靶器官（如脑和心脏）免受伤害。如果存在蛋白尿，CKD患者的风险进一步加大，所以，有蛋白尿的患者较没有蛋白尿的患者需要更有效的血压控制。

 

    许多内源性和外源性因素可以影响CKD患者的血压，包括高盐饮食，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性增强以及内皮功能失调。MRFIT研究证实，高血压是终末期肾病（ESRD）的强独立危险因素。肾脏是高血压损害的主要靶器官之一，持续的高血压可致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩，最终致肾衰竭。同时，高血压发病中异常活化的神经内分泌系统、氧化应激、内皮功能损害均可导致肾损害。

 

    高血压合并CKD患者的降压药物选择

 

    CKD患者发生心脑血管事件和死亡的风险很高。除了预防心脑血管事件外，治疗CKD中高血压的重要性还在于延缓持续的肾损伤，延缓进展至终末期肾脏病和需要肾脏替代治疗。不同国家和国际组织制定的指南对CKD血压控制的靶目标值有所差异，2013 ESH/ESC指南、JNC8、CHEP指南均放宽了CKD患者降压目标至140/90 mm Hg；KDIGO和日本肾脏协会指南等从肾脏科角度，对CKD患者降压目标根据蛋白尿水平进行细化，推荐CKD患者如合并蛋白尿则降压目标应低于130/80 mm Hg。大多数关于CKD高血压治疗的指南均推荐予以阻断肾素血管紧张素系统的药物，随访监测肾功能和血钾浓度。支持这一理由的证据主要来自于CKD合并有蛋白尿或微量白蛋白尿排泄的患者，而对没有蛋白尿的患者未被证实获益。

 

    ACEI或ARB作为RAAS的阻断剂，可降低肾小球内压力，因此，能降低蛋白尿。同时，降低的GFR将使血清肌酐水平上升约30%。由于在多项随机试验中证实联合治疗较ACEI或ARB单独治疗有害，因此，不鼓励联合应用ACEI 和ARB。也不鼓励ACEI或ARB联合醛固酮拮抗剂，但在某些临床情况下如心力衰竭和严重的蛋白尿可能有效。根据肾功能水平，在考虑药物的代谢和剂量需求后，大多数其他降压药可以单独应用或联合应用。

 

    有研究表明，每日钠摄入量<100 mmol能降低蛋白尿22%。利尿治疗通常需要与饮食治疗联合应用，尤其是当CKD进展至更加晚期。非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂可引起降蛋白尿效应，而二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂降低血压更有效，可用于和ACEI或ARB的联合治疗，其对蛋白尿无负面效应。二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂联合ACEI或ARB可能较ACEI或ARB联合利尿剂延缓肾病进展更有效，这一现象尤其在黑人患者中被验证。β受体阻断剂通常在同时合并有心血管疾病时使用。对于晚期CKD合并高血压患者的治疗方法，与抵抗性高血压患者的治疗方法相似。家庭自测血压和动态血压监测较单独诊室血压测量能改善CKD患者总的血压控制水平。近年来，数项研究表明肾脏去交感神经支配术和压力感受器激活疗法在CKD中的安全性。但明确的疗效还需要设置假手术对照研究来证实。

 

    结语

 

    CKD患者降压，除考虑降压目标值、尽早降压外，还需考虑CKD患者血压变异性及夜间高血压比例高的特点，以期更好地保护肾脏、减少心脑血管事件。

 

    专家简介

 

 

    黄进宇，杭州市第一人民医院党委书记、副院长，心脑血管病诊治中心主任，胸痛中心主任，主任医师、教授、博士生导师。担任中国医师协会心血管分会委员，中国医师协会高血压分会委员，中华医学会心血管分会动脉粥样硬化学组委员，浙江省医学会心血管分会常委，浙江省医师协会心血管分会常委，浙江省中西医结合学会心血管分会副主任委员，杭州市医学会心血管分会副主任委员，FACC。