编者按：西班牙时间6月9日，在ESH 2018大会上，由欧洲心脏病学学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）联合制定的ESC-ESH 2018高血压管理指南（ESH新版指南）重磅发布。此版指南在对原有指南部分保留的基础上推陈出新，获得国内外众多专家好评。在指南发布现场，《国际循环》特邀北京大学人民医院孙宁玲教授详解指南更新要点。

 

　　孙宁玲教授：今年的ESH大会公布了2018 ESC/ESH高血压管理指南，这引发了广泛关注。对于中国临床来说，新版指南的公布有很特殊的意义，因为中国高血压管理指南也即将更新并颁布。

 

　　新版欧洲指南与去年的美国高血压指南之间存在的区别也是吸引关注的重点之一。首先，新版欧洲指南根据循证医学证据作出的修改，相对温和稳健，而美国指南中直接将高血压判断标准降至130/80 mm Hg。从诊断标准和治疗目标来看，新版欧洲指南没有作出太大调整，仍然采取7分位法，包括理想血压、正常血压、正常高值血压和高血压，高血压中又分为1~3级，以及单纯收缩性高血压。欧洲2018年指南保留了2013高血压诊断分类标准7分位法，体现了ESH对临床实际情况的充分考虑，这使欧洲地区在高血压管理方面不会出现执行断层。此外，之所以没有像美国指南一样下调高血压诊断标准，也是出于对全球不同地区的临床研究结果和循证证据的考虑，尤其是荟萃分析结果的参考。相对而言，新版欧洲指南更贴近中国临床实际。因此，我认为即将发布的中国高血压管理指南，对于高血压分类的诊断标准也不会作出太大修改。

 

　　第二，是对目标人群高血压标准作出相应调整。普通人群仍然维持140/90 mm Hg的标准；对于年龄在80岁以上的老人，血压在160 mm Hg以上，无论是否处于健康状态或出现任何症状均应启动抗高血压治疗；对于65岁以下的人群，指南推荐应尽量降低血压至130 mm Hg~140 mm Hg以下。此外，在特殊人群中，血压的推荐值也有区别。例如，卒中患者的推荐血压范围是120 mm Hg~130 mm Hg，糖尿病或糖尿病肾病患者的推荐血压范围则为130 mm Hg~140 mm Hg。

 

　　第三，指南还推荐了高血压治疗的低点靶点。对于所有人群，指南推荐高血压的收缩压治疗目标应当在120 mm Hg以上，同时舒张压应尽可能不要低于70 mm Hg。2018版指南实际上要求大多数高血压患者将血压降至120～＜130/70～＜80 mm Hg。这样的降压治疗靶目标与美国2017版高血压指南＜130/80 mm Hg的靶目标几乎完全相同，差别仅在于降压过程比较温和：①分两步走，②把可耐受作为前提，③有下限范围。（见下表）

 

 

　　欧洲指南对低限靶点的证据支持主要来源于2个大型的荟萃分析。2015年第一项汇总分析发表在柳叶刀杂志（纳入123项随机试验共613 815例患者）显示，基线SBP130～139 mm Hg人群，收缩压每降低10 mm Hg，相应的心血管事件均有统计学意义的显著降低，包括全因死亡降低11%。2016年荟萃分析（纳入16项试验共52 235例患者）显示，与标准治疗目标相比，收缩压降低到130 mm Hg以下或舒张压降低到80 mm Hg以下，多种心脑血管事件风险均降低。虽然随着靶目标值的降低，降压获益逐渐增加，但要注意到，降压目标值降低可能伴随严重不良事件和停药率增加。而目前收缩压达到140 mm Hg以下的患者不足50%。在一些重要亚组人群，如老年、糖尿病、慢性肾病、冠心病人群，强化降压获益的证据并不强。

 

　　总体而言，新版欧洲指南对临床高血压管理的整个过程进行了详细的推荐。首先，高血压患者的血压应当达标。其次，不同的人群血压标准有差异，治疗药物的选择也有差异，本次ESH大会对此也进行了多场探讨。最后，对于合并症患者，更强调对血压的管理，只有将血压管理好，才能将患者的危险因素降到最低。

 

　　家庭自测血压易于操作，有助于医生掌握患者血压变化的真实情况，动态血压监测能及时监测清晨血压

 

　　孙宁玲教授：新版欧洲指南着重强调了血压监测问题。在临床的高血压管理中，新版指南推荐将诊室血压作为主要的高血压诊断依据，同时强化家庭自测血压和24小时动态血压监测两种血压监测方法的应用，并且推荐了相应的正常值，推荐值与此前的版本相比没有调整。新版欧洲指南认为，家庭自测血压的方式，易于操作，有助于医生掌握患者血压变化的真实情况，能够及时诊断白大衣高血压和隐匿性高血压；动态血压监测除了能够排除白大衣效应，最重要的是能及时监测清晨血压。新版欧洲指南细化了血压监测方法，这对即将推出的中国高血压管理指南是一个启示，新版中国指南中也会强调这3种血压监测方法。

 

　　孙宁玲教授：抗高血压药物的选择方面，如果药物能够做到1日1次使用，降压效果能够持续24小时，这会有利于提高患者依从性。CCB是亚洲人群抗高血压治疗的主流选择，这与亚洲人群的特点密切相关。亚洲人群的血压相对较高，对CCB的敏感性更好。在CCB的使用过程中，主要通过增加剂量和联合治疗的方式达到使血压尽快达标的目的。过去临床中一直强调复方制剂的重要性，但增加剂量带来的保护靶器官的获益不容小觑。对于苯磺酸氨氯地平这种药物，只要患者能够耐受，是可以将剂量从5 mg调整至10 mg的。对于10 mg苯磺酸氨氯地平的治疗效果，有充分的循证证据支持，在所有的临床研究中均取得阳性结果。

 

北京大学人民医院 孙宁玲教授