编者按：冠状动脉介入治疗患者的抗栓治疗策略一直是在探讨的课题，不同风险因素的个体用药选择也有其特殊性。本届CHC 2018大会上，沈阳军区总医院韩雅玲院士，针对这一话题发表精彩报告，并对现阶段我国正在开展的相关抗栓探索研究进行了详细介绍。
沈阳军区总医院 韩雅玲院士
中国抗血小板治疗的现状调查
韩雅玲院士在报告中首先介绍了由广东省人民医院和沈阳军区总医院牵头，联合32省市自治区107家医院开展的一项中国冠心病患者优化抗血小板治疗研究（OPT-CAD）。共入选2011年9月~2014年1月14 032例患者，目前，研究正在进行5年随访，并计划于十三五期间再入选冠心病患者超过6000例，总样本达2万例以上，以期能建立中国冠心病患者风险评分模型，指导个体化治疗。
根据患者的年龄、心率等因素进行OPT-CAD风险评分，分析发现，120分以上的患者缺血事件发生率逐渐增高，与来自欧美人群的GRACE风险评分进行比较，结果曲线下面积OPT-CAD评分优于GRACE风险评分，更适合中国人群。
另外，在32家医院中开展的针对中国人群的I LOVE IT 2研究—DAPT亚组研究发现，BP-SES 6个月双联抗血小板治疗（DAPT）安全性和有效性不劣于12个月DAPT，为不能耐受长期DAPT的缺血中低危冠心病（尤其是出血高危）患者提供了一种安全有效的DAPT策略。
ACS抗血小板降阶治疗及药物转换
韩雅玲院士总结了急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗血小板降阶治疗的几种策略：①由强转弱，转换为一种抗血小板作用较弱的P2Y12抑制剂，如替格瑞洛转换为氯吡格雷；②DAPT转为单药治疗，使用阿司匹林单药或P2Y12抑制剂；③减少剂量，减少抗血小板的药物使用剂量，尤其是P2Y12抑制剂；④缩短P2Y12抑制剂使用间期，将标准DAPT治疗12个月缩短至3~6个月。
关于新型P2Y12抑制剂与氯吡格雷的转换，TOPIC研究表明，长期抗血小板治疗氯吡格雷更为安全，即ACS患者PCI术后，与持续应用12个月普拉格雷相比，转换为与其疾病发展阶段相适应、个体化的抗血小板调整药物（由普拉格雷调整为氯吡格雷）安全可行。
药物基因组学指导下的DAPT仍存争议
前瞻性、多中心随机对照PHARMCLO研究，纳入888例高危ACS患者（STEMI占27.5%，NSTEMI 占67.8%，UAP占4.7%；最终PCI 62.6%，CABG 10.7%），药物基因组学方法指导DAPT。主要终点：心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中和BARC 3~5级出血。结果，主要终点事件在基因指导治疗组明显低于常规治疗组（15.9% vs. 25.9%，HR=0.58，95%CI：0.43~0.78，P<0.001）。
另外，前瞻性、多中心随机对照ADAPT-PCI研究，入选504例支架置入后的稳定性患者，评估基因检测指导制定支架置入术后DAPT方案的可行性，结果，基因检测指导药物选择，虽增加新型P2Y12抑制剂的应用比例，但未能改变临床预后。因此，由这两项研究可以看出，高危ACS患者应用药物基因组学进行个体化指导DAPT获益明显。
特殊人群——血小板减少症的抗栓建议
根据相关研究证据，针对血小板减少症患者的抗栓治疗策略，推荐氯吡格雷+阿司匹林短期DAPT（可合用质子泵抑制剂PPI）或氯吡格雷单药长期治疗。为避免出血风险，建议要点如下：避免合用非甾体类抗炎药（NSAID）、GPI；建议合用PPI，除非存在禁忌证；应用低剂量阿司匹林；避免与口服抗凝药合用（三联）；如行PCI，则推荐桡动脉入路，支架术后应严格进行1个月DAPT治疗，推荐第二代DES优于BMS。
最新DAPT指南更新要点
2017 ESC-DAPT指南中关于P2Y12抑制剂的选择和疗程的推荐要点主要涉及以下几方面：①对ACS患者，无论PCI或药物治疗，默认DAPT的疗程应为12个月（I A）；②ACS药物治疗的高出血风险患者，应考虑至少1个月的DAPT（IIa C）；③ACS置入支架的高出血风险患者，考虑6个月DAPT（IIa B）；④在可耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者可考虑超过12个月的治疗（IIa B）。
最后，韩雅玲院士介绍了未来抗栓的研究方向，谈到其牵头进行的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床OPT-PEACE研究，对比冠状动脉支架置入后6或12个月DAPT与单药抗血小板治疗对胃肠道粘膜损伤的影响，采用安翰磁控胶囊胃镜（AMCE）进行评价，这在国际上是首项。
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