编者按：治疗是否依据指南是医疗质量的主要评价标准之一。AHA 2018大会公布的Bridge Stroke最新研究是一项国际多中心群随机对照临床试验，评价质量改进项目的效果，是否能提高急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的治疗方案对指南的依从性。本刊特邀首都医科大学附属北京天坛医院郑华光副主任医师进行精彩解读。

 

 

　　研究背景显示，急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的治疗方案，没有依从指南的现象经常发生。因此，研究者假设依据医院层面多方沟通质量改进项目，能提高急性脑血管病治疗的指南依从性。巴西、阿根廷和秘鲁36家医院参加了这项群随机对照研究。这些医院随机分配到依从指南治疗干预组或常规治疗组，其中，前者包括个案管理、提醒、教育材料、临床路径、稽查和反馈报告。主要研究终点为住院48 h内和出院时循证医学的依从性复合评分，有禁忌证者除外。主要次级终点包括住院48 h内和出院时循证医学的全部依从性复合评分，10个单项医疗质量评分项目。

 

图1. 试验设计

 

图2. 患者基线特征

 

　　研究结果显示，在1624例入选患者中，平均年龄为（70±14）岁，男性占56.2%。在干预组和对照组的联合依从性评分分别为（85.3±20.1）%，（77.9±18.3）%，调整后联合依从性评分均值无显著统计学差异（4.1，95% CI：-3.89~12.12）。按照“全部依从”模型，干预组（49.2%）和对照组（25.3%）比较，更倾向于获得适合的治疗（平均OR为2.58，95%CI：1.04~6.38）。并且，干预组比对照组更容易获得发病4.5 h之内的静脉溶栓治疗和戒烟。亚组分析显示，收入卒中单元患者和有明确急性缺血性卒中诊断的患者，干预组治疗指南依从性更好。

 

图3. 住院质量措施依从性

 

图4. 临床事件

 

　　该研究认为，虽然，研究没有显著改善急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作急性期治疗的循证医学证据依从性，但“全部依从”的比例提高，静脉溶栓比例和戒烟比例提高。特别是诊断为急性缺血性卒中，收入卒中单元的患者，干预项目提高了指南依从性。

 

　　这项针对急性缺血性脑血管病治疗的指南依从性质量改进项目，采用群随机对照研究方法，虽然主要研究终点是阴性结果，但次要研究终点具有统计学意义。其中，干预项目能提高静脉溶栓的依从性，具有较大的临床实践指导意义。因此，质量改进项目对于提高急性缺血性脑血管事件的医疗质量具有积极的意义。

 

　　遗憾的是，该研究进一步随访质量改进干预组与对照组患者的预后（临床事件），出血转换的比例前者高于后者，具有统计学差异；严重出血的比例前者有高于后者的趋势，差别无统计学意义；卒中复发、死亡、心血管死亡、神经预后良好（mRS＜2分）的比例，两组无统计学差别。即质量改进项目并没有导致患者预后的改善，甚至预后更差。即治疗依从指南的提高，并没有带来临床结局的改善。这样的结果应该怎样解读，会给医生带来对遵循指南的困惑吗？

 

　　首先，该研究的局限性在于，基线变量报道不充分，可能存在重要的混杂因素，例如医疗中心的基线医疗质量和患者基线NIHSS评分等不平衡，则需校正后再比较临床结局。其次，这项研究提示质量改进研究的终点不仅仅质量考核指标，更应该包括患者预后指标。因为，质量改进项目是否改善患者预后，直接证据更有说服力。质量考核指标是中间终点，不是临床终点。当然，达到临床终点比较困难，需要足够的样本量。王拥军教授领导的Golden Bridge研究已经在2018年JAMA杂志发表，血管事件复发（临床终点）在质量改进组明显减少，死亡率没有降低。第三，在临床实践中仅仅依从指南并不能够总是带来好的临床预后。一方面，指南存在着证据外推的局限性（空间局限性）。所以应用指南时，不但要记住指南的结论，更要注意指南所依托的条件。另一方面，指南存在着落后于临床实践需要的局限性（时间局限性），因为证据的积累需要时间，比如需要两个以上的高质量RCT研究。因此，要正确对待指南，避免“圣经”一样的膜拜指南，其实指南本身也在不断的修正；同时避免对指南“视若罔闻”，以“个体化医疗”为幌子，违背指南。在社会学上，“无党派”并不是没有党派就称为“无党派”，而是需要对社会有比较大的贡献。与之相似，并不是所有没有遵循指南的治疗就是“个体化治疗”。“个体化治疗”需要更新的研究证据为基础，需要更多的积累。“不破不立”，而此“破”非彼“破”。“破”即创新，是需要厚重与沉淀，需要责任与担当。

 

　　精准医疗是未来的方向。精准影像、大数据、基因等分子生物学标志物为精准医疗的实现提供了可靠的途径。同时不得不承认“科学”具有历史局限性，所以科学与艺术是推动医学进步的两个引擎，更是医学大家经实践与思考而内化的品质和素养。

 

　　专家简介

 

 

　　郑华光，副主任医师，首都医科大学神经病学医学博士，美国芝加哥大学OSF高级卒中中心访问学者，北京天坛医院神经病学中心副主任医师，北京天坛医院健康管理中心副主任（负责）。中国卒中学会青年理事；北京医学会临床流行病学分会青年副主任委员；中国医师协会循证医学分会青年委员；北京健康管理学会常务委员；北京健康管理协会专家委员会委员。北京医学会伦理委员会青年副主任委员；SVN等杂志编委及审稿专家。《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》、《缺血性卒中急性期管理指南》和《缺血性卒中一级预防指南》编写专家。

 

　　主要专业方向为脑血管病。在急性缺血性脑血管病的溶栓和血管再通治疗，病因分型和精准二级预防，青年卒中和少见原因卒中的诊治和脑血管病高危人群的综合管理等领域，具有丰富的临床经验。国家“十三五”科技支撑项目分课题负责人，协助王拥军教授完成多项国际RCT研究。主编《临床脑血管解剖手册》，参编《国家处方集》。以第一作者在Stroke等期刊发表SCI论文多篇。多次受邀参加ASA等国际学术会议并大会发言。