编者按：心血管事件链的概念最早由著名学者Dzau和Braunwald提出，是现代心血管疾病发病及防治的重要理论基础。如何对心血管事件链中的各个环节进行干预，需把握哪些要素？6月21~22日，CIHFC 2019会议期间，本刊邀请中国医学科学院阜外医院张宇辉教授阐述了她对心血管事件链相关问题的认识，并对心率管理的重要性进行了解读。

 

中国医学科学院阜外医院  张宇辉教授

 

　　如何做好心血管事件链的管理？

 

　　目前，心血管事件链概念的提出，就是对心血管疾病进行全程和全方位的管理。心力衰竭是很多心血管疾病的最后状态，在心力衰竭的整体发生发展过程中，几乎所有心血管疾病都可导致心脏功能的异常。冠心病很常见，它可导致心肌缺血，高血压可引起心脏压力负荷增加，以及引起神经内分泌异常，导致早期心脏舒张功能异常，到后期收缩功能异常，还包括从引起心肌肥厚到心腔扩大，射血分数下降。另外，还有糖尿病，它也是导致心力衰竭的最主要的一个病因，不仅仅是血糖增高，还通过其他一系列机制引起心肌病变，导致糖尿病性心肌损伤。这些因素经常夹杂在一起，共同导致心脏功能异常。

 

　　除这些常见因素外，还包括一部分对心脏有损伤的毒物，比如肿瘤靶向治疗、免疫治疗，同时，还有遗传性的因素，以及内分泌疾病、吸烟、饮酒等都可引起心脏功能的异常。因此，现在强调心血管事件链的概念是现代心血管疾病发生和防治的重要基础。

 

　　关于心脏功能异常的分期：A期有心力衰竭的高危因素，但尚无心脏结构功能异常；B期出现心脏结构异常，但无心力衰竭的症状和体征；C期已有心脏结构异常，同时，还有一定的心力衰竭症状；D期相当于终末期心力衰竭的状态，已应用强效药物治疗，但休息时症状仍严重，需特殊治疗措施。这即为整个心力衰竭发生的事件链。所以，在心力衰竭的整个防治过程中，确实要强调在各个环节进行从预防到治疗的干预。

 

　　心血管事件链各环节的防治要点

 

　　整个心血管事件链是从危险因素到心脏有结构性的改变，再到功能性改变以及终末期，各个事件链都需进行防治，包括早期高血压的规范治疗，糖尿病的规范治疗等。其中，在降糖药物选择方面，SGLT2抑制剂除有降糖作用外，还可降低心血管事件，降低心力衰竭事件，因此，未来可作为糖尿病合并心血管高危因素患者的一级预防药物。当患者出现心脏结构功能异常的时候，比如发生心肌梗死，左心室肥厚，糖尿病性心肌病，这时也要积极给予药物治疗，包括RAS系统阻滞剂、交感神经抑制剂等都可预防心力衰竭事件。当发展至心力衰竭阶段时，按照现有的心力衰竭指南，要从改善心脏重塑、降低心力衰竭死亡率治疗。目前，现有指南也多数将RAS系统阻滞剂和交感神经抑制剂作为一类推荐。

 

　　总之，从各个环节来看，都需进行非常积极的规范治疗，而且治疗也应是持续性。只有长期规范治疗，才能真正从根本上降低心力衰竭的发生，以及改善心力衰竭发生之后的长期生存。

 

　　心率管理在心血管事件链中的作用

 

　　心率管理在心血管事件链中，相当于一个标志，它代表其背后发生心率增快的机制。心率增快，可能代表交感神经兴奋，以及发生心脏功能异常时的一种代偿。因此，临床治疗中应探究心率增快背后的原因。同时，心率增快也是心血管事件以及心力衰竭进展的机制，比如患者心率增快，会增加心肌氧耗，缩短舒张期。另外，也可促进动脉粥样硬化的形成、导致血管内皮损伤。有研究表明，如果一个人的静息心率大于60次/分，则每递增十岁，他将来心血管风险均将显著增加。

 

　　研究证实，心率增快可作为心血管事件的独立危险因素。可通过降低心率，来降低因心率快对心脏功能和其它血管危险因素的影响。多使用β受体阻滞剂降低心率，阻滞交感神经，减少儿茶酚胺等对心血管系统的损伤，特别对心力衰竭的发生发展作用。如果β受体阻滞剂作用有限，比如有相对禁忌证，或进行加量之后，仍不能达到靶心率（心力衰竭患者靶心率现有指南推荐低于60次/分），可使用伊伐布雷定治疗。

 

　　总之，心率管理是心力衰竭患者治疗的有效标志。同时，也是治疗心力衰竭发生发展过程中的重要环节。