编者按：近日，新发布的2019 ESC/EASD《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》（以下简称“新版欧洲指南”）成为内分泌和心内科医师共同关注的焦点。抗栓治疗是心血管风险因素综合管理的一个重要部分，新版欧洲指南推荐小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）用于高危/极高危心血管风险的糖尿病/糖尿病前期患者。其实，该推荐与其他国内外指南/共识的一贯主张相一致，即阿司匹林一级预防应有选择地用于心血管高危人群，但落实到临床实践，有没有一个较为统一且简便易行的适用人群标准？针对临床医师感兴趣的相关话题，本刊特对河北省人民医院郭艺芳教授进行了专访。

 

　　《国际循环》：新版欧洲指南对阿司匹林的推荐是基于什么证据？新的推荐是否与既往观点保持一致？

　　郭艺芳教授：近年来，围绕阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防中的临床地位问题争议较大。因此，新版欧洲指南对于阿司匹林的推荐建议是本指南最受关注的重要内容之一。新版欧洲指南基本上延续了上版指南的观点，对于阿司匹林在糖尿病/糖尿病前期人群ASCVD一级预防的地位进行了审慎而明确的建议。这些推荐建议主要基于1998年发表的HOT研究和此后陆续结束的十余项一级预防试验以及以此为基础的荟萃分析结论。此外需强调，对于确诊ASCVD的患者，只要没有禁忌证，均应该应用阿司匹林进行二级预防，这是没有争议的。

 

　　《国际循环》：相比于今年3月发布的《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》，新版欧洲指南关于阿司匹林在一级预防中的推荐有何不同？

 

　　郭艺芳教授：两个指南的推荐建议没有本质性区别。今年更新的美国ASCVD一级预防指南认为，对于心血管事件风险较高且不具有出血高危因素的40~70岁患者，可以考虑应用小剂量阿司匹林。新版欧洲指南则认为，若无明确禁忌证，对于心血管危险分层为高危或极高危的糖尿病患者可以考虑应用小剂量阿司匹林。

 

 

　　需要说明的是，新版欧洲指南关于糖尿病患者心血管危险分层所定义的极高危患者包括：糖尿病合并ASCVD，或糖尿病合并其他靶器官损害（包括蛋白尿、肾功能损伤、左心室肥厚或视网膜病变），或糖尿病伴≥3项主要危险因素（老龄、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖），以及病程≥20年的1型糖尿病患者。高危患者包括：病程≥10年的糖尿病伴其他心血管危险因素。由此可见，按照新版欧洲指南，只要排除出血的高危因素，仍有很多糖尿病患者可以考虑应用阿司匹林预防ASCVD。

 

 

　　《国际循环》：继2019 ACC/AHA指南公布之后，我国专家结合新证据制定并颁布了《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》，您认为该共识对临床有何指导意义？

 

　　郭艺芳教授：我认为，这一专家共识充分参考了现有的临床研究证据，提出了更具可操作性的评估流程，可以作为我国临床医生的基本依据。这部专家共识认为，对于年龄40~70岁且不存在出血高危因素者，若存在以下7项危险因素的3项或以上，可以考虑使用阿司匹林进行心血管事件的一级预防。这些危险因素包括：

 

　　1、高血压；

 

　　2、糖尿病；

 

　   3、血脂异常（TC ≥6.2 mmol/L或LDL-C ≥4.1 mmol/L或HDL-C <1.0 mmol/L）；

 

　　4、吸烟；

 

　　5/早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；

　　6/肥胖（BMI ≥28 kg/m²）；

 

　　7、冠脉钙化评分≥100或非阻塞性冠脉狭窄（<50%）。

 

　　对于初诊患者，应首先对可逆性危险因素进行干预，然后基于动态评估结果确定是否需要用药。

 

　　《国际循环》：关于阿司匹林一级预防的安全性问题（如消化道出血）是临床主要顾虑之一。对此，新版欧洲指南建议在应用阿司匹林的同时联合质子泵抑制剂（PPI），以预防消化道出血（Ⅱa，A）。您对这个问题有什么看法？

　　郭艺芳教授：我同意这种预防措施。预防性应用PPI有助于降低胃出血的风险，使得获益/出血风险平衡更向获益方向倾斜。但应注意，服用PPI的剂量不宜过大，常规剂量用药即可。长期大剂量应用PPI的安全性尚有待论证。

 

　　

　　专家简介

 

 

　　郭艺芳，医学博士，博士研究生导师，现任河北省人民医院副院长。兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会高血压专业委员会常委、中华医学会老年医学分会委员、中国老年医学会高血压分会副会长、中国高血压联盟常务理事、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医师协会高血压专业医师分会主任委员、河北省医学会医学工程分会主委、河北省预防医学会心血管分会候任主委、河北省医学会心血管病学分会常委等职。《中华内科杂志》《中华老年医学杂志》《中华心血管病杂志》《中华全科医师杂志》编委，《中华高血压杂志》《中国心血管杂志》常务编委。河北省有突出贡献中青年专家，河北省政府参事，第十二届、十三届河北省人大代表。近年来代表中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会等学术机构执笔撰写了30余部指南性文件。