第十七届心脏影像及心脏干预大会（CICI2020），于7月16~19日召开，此次会议上，南京市第一医院张俊杰教授就IVUS指导复杂左主干分叉病变介入治疗进行了专题介绍。

 

 

　　在药物洗脱支架（DES）时代，至少有9个RCT研究、30个注册研究和12个荟萃分析评价了血管内超声（IVUS）指导DES置入的效果，总体结果表明：相比于冠状动脉造影指导，IVUS指导DES置入可增加最小管腔面积（MLA），显著降低主要不良心血管事件（MACE）、心源性死亡、靶病变血运重建（TLR）和支架内血栓。2017年发表在Am Heart J的荟萃分析共纳入3276例高危患者（CTO、长病变、小血管病变、分叉病变和左主干病变），结果发现，相比于冠状动脉造影，IVUS指导DES置入可显著降低MACE（RR=0.64，95% CI：0.51~0.80）。

 

　　2018年TCT会议上，南京市第一医院陈绍良、张俊杰教授团队公布了ULTIMATE研究（同步发表于JACC）。ULTIMATE研究发现，在all-comers患者中，IVUS指导DES置入可显著降低靶血管失败率（TVF），尤其在IVUS达标的患者获益更明显。需要注意的是，ULTIMATE研究入选的主要是复杂冠心病患者，其中30%的患者合并有左主干病变、CTO或双支架技术处理的分叉病变。ULTIMATE研究的亚组分析也提示，在高危患者和复杂病变中，IVUS指导可能会获益更多。

 

　　2019年韩国公布一项回顾性、单中心的注册研究，共纳入6005例复杂的冠状动脉病变患者，其中1674例患者使用IVUS指导（27.9%），复杂病变的定义为：分支直径大于2.5 mm的分叉病变、CTO、左主干病变、支架长度大于38 mm的长病变、多支病变、需多个支架置入（≥3个）、再狭窄病变和需旋磨的钙化病变。多变量回归、倾向积分配对和逆概率加权这三种统计学方法均一致显示：IVUS指导组的患者平均支架直径更大及后扩的次数更多，64个月的临床随访发现，IVUS指导复杂病变PCI可显著降低心源性死亡、全因死亡、心肌梗死、支架内血栓和TLR。

 

　　近期英国心血管介入协会数据库共入选11 264例无保护左主干PCI患者，发现IVUS的使用比例从2007年的30.2%增加到2014年的50.2%，并且发现IVUS的使用与稳定性心绞痛、左主干末端分叉病变、既往PCI史和经桡动脉途径这四个因素有关，另外，通过多种校正方法得到结论：IVUS指导左主干病变PCI可显著降低术后12个月的患者死亡率。

 

　　DKCRUSH V研究入选482例左主干末端真性分叉病变的患者，1：1随机分为DK Crush组和Provisional组，与1年随访结果类似，3年随访发现相比于Provisional术式，DK Crush可降低靶病变血运重建（TLR，5.0% vs. 10.3%，P=0.029）、靶血管心肌梗死（1.7% vs. 5.8%，P=0.017）和支架内血栓(0.4% vs. 4.1%，P=0.006)。陈绍良教授牵头的DEFINITION II研究公布于2020年EuroPCR，同步发表于European Hear Journal，该研究共入选660例DEFINITION标准定义的复杂冠状动脉分叉病变患者，DEFINITION标准由陈绍良教授于2014年提出，并发表于JACC介入子刊，满足1条主要标准+两条次要标准就可定义为复杂分叉病变，该标准将简单和复杂的分叉病变区分开来，具有很强的临床指导意义。

 

　　DEFINITION研究中660例合并复杂分叉病变的冠心病患者1：1随机接受双支架术式和Provisional术式，主要终点是术后12个月靶病变失败率（TLF），包括心源性死亡、靶血管心肌梗死以及TLR。入选患者左主干末端分叉占29%，分支病变的长度约20 mm，双支架术中DK Crush使用比例占77.8%，Provisional组中使用双支架术式的比例为22.5%，TAP术式在其中占64.4%。在术后12个月，双支架组TLF为6.1%，显著低于Provisional组的11.4%（P=0.019），该复合终点的差异主要由于双支架组降低了12个月的靶血管心肌梗死（3.0% vs. 7.1%， P=0.025）和TLR（2.4% vs. 5.5%，P=0.049）。DEFINITIONII研究证实了DEFINITION标准的精准性及可靠性，对于DEFINITION标准定义的复杂分叉病变，在降低TLF方面，双支架术式（主要是DK Crush技术）明显优于Provisional术式，这个结果将结束20年来业内对于分叉病变术式选择的争议，具有里程碑意义。

 

　　DKCRUSH-VIII研究计划入选556例复杂分叉病变患者（DEFINITION定义），随机分组为IVUS指导或造影指导DK Crush技术，主要终点是1年的TVF，该研究将会给IVUS指导复杂病变的PCI提供新证据。最后张俊杰教授通过两个病例介绍了如何在临床实践中使用IVUS指导复杂病变的PCI。

 

 

 

 

 

　　张俊杰教授总结道：相比于冠状动脉造影，IVUS指导PCI可显著降低心源性死亡、心肌梗死、TLR和MACE。越是复杂的病变（如左主干病变），IVUS在评估病变、预测疗效、发现并发症和优化手术上获益越明显。DEFINITION标准将复杂和简单分叉区分开来，对于复杂的左主干分叉病变，双支架术式尤其DK Crush比Provisional术式有更好的疗效。目前，正在进行的DKCRUSH-VIII研究将会进一步明确IVUS在指导复杂病变PCI上的价值，我们拭目以待。

 

　　专家简介

 

 

　　张俊杰，南京市第一医院心内科常务副主任、心导管室主任。担任中华医学会心血管病分会青年委员、心血管临床研究学组秘书、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治学组委员、卫健委冠脉介入培训导师、美国心血管造影与介入学会会员（FSCAI）。担任亚洲分叉病变俱乐部及冠状动脉分叉病变峰会秘书长、美国经导管心血管治疗（TCT）主席团成员、及中国经导管心血管治疗（CIT）主席团以及资深工作组成员。担任JACC中文版、JACC Cardiovascular Interventions中文版和EHJ Cardiovascular Imaging中文版编委， EuroIntervention、CRM以及JAMA Cardiology 杂志的审稿人；长期从事于心血管疾病的临床和研究工作，在冠心病和瓣膜性心脏病介入诊断与治疗，尤其是复杂高危病变介入治疗方面具有丰富的经验和娴熟的技术。

 

　　近五年以第一作者或通讯作者发表SCI论文20余篇（累计IF超过120；其中两篇JACC，最高IF:19.896；一篇EHJ，IF：22.673），参编著作5部及国内外指南和专家共识8部。近三年来作为主持人负责国家自然科学基金面上项目2项、江苏省六大人才高峰项目、江苏省社会发展面上项目、南京市中青年拔尖人才项目以及十三五南京市青年人才培养项目（第一层次）。荣获2018 年中华医学科学技术奖二等奖（排名第二）、2018 年江苏省医学科技奖一等奖（排名第二）以及 2018 年江苏省科学技术奖一等奖（排名第二）。