急性冠脉综合征（ACS）是急性心脑血管疾病中死亡率最高的疾病之一，针对这类患者的血脂管理尤为重要。然而在现有治疗模式下，我国ACS患者血脂管理之路可谓荆棘丛生。2020年8月22日，《急性冠脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》（以下简称共识）发布会在中国医师协会心血管内科医师分会年会期间顺利举行。大会主席、复旦大学附属中山医院葛均波院士，北京大学第一医院霍勇教授，中国人民解放军总医院第一医学中心陈韵岱教授等专家共同出席，探讨《急性冠脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》的发布对规范我国ACS血脂管理的重要意义。

 

 

　　强化院内管理，重视患者教育

 

　　过去十几年，ACS发病率和死亡率持续攀升，已经成为我国重大的公共卫生问题。DYSIS-China研究显示，ACS救治率不理想的主要原因是危险因素控制不理想，尤其是血脂控制不达标。然而，目前中国针对ACS患者的临床指南/专家共识多侧重于院前急救和院内血运重建，患者教育也大多针对手术相关内容。这就导致中国ACS患者长期随访情况不理想，患者长期用药的依从性较差。

 

　　有鉴于此，中国医师协会心血管内科医师分会成立专家组，围绕ACS患者血脂管理临床路径撰写专家共识，希望呼吁广大临床医师强化ACS患者的院内管理，强调控制危险因素的重要性，从而进一步提升患者依从性。陈韵岱教授演讲时表示，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ACS预防患者再发事件的核心，而理想的降脂治疗应该建立在完整的生活方式干预基础上，完善的患者教育则有助于患者改善预后。此次发布的《急性冠脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》对于ACS患者在院内、院外的血脂管理，都提供了详细的建议，且这也是目前唯一囊括患者教育内容的血脂管理专家共识。

 

 

　　ACS血脂管理临床路径：降低LDL-C水平至指南推荐目标值

 

　　葛均波院士表示，从诊断、治疗、预防到长期管理，血脂异常是贯穿ACS全程的危险因素。近百年来，医学家对动脉粥样硬化与冠心病之间关系的认识不断加深，降脂目标值也逐渐向新生儿血脂水平靠近。随着多个国际性大型随机对照临床试验如Odyssey Outcomes研究的发布，ACS患者需要将LDL-C降到更低水平已经成为共识。因此，无论对于ACS围手术期还是出院后的长期管理，血脂异常管理都是必不可少的一环。

 

　　《急性冠脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》指出，ACS患者血脂异常尤其是LDL-C升高是导致心血管事件发生、发展的关键因素，对于ACS患者血脂管理，现有指南一致强调LDL-C仍然为主要调脂干预靶点。共识推荐，ACS合并高风险因素患者LDL-C目标值已经能在1.8 mmol/L（70 mg/dl）基础上进一步降低至<1.4 mmol/L（55 mg/dl）且LDL-C降脂幅度≥50％，而对于两年内复发血管事件（不一定与首发事件相同）且服用最大耐受剂量他汀的患者，可考虑调脂治疗目标为LDL-C<1.0 mmol/L（<40 mg/dl）。

 

 

　　PCSK9抑制剂成为ACS降脂新方案

 

　　随着ACS患者血脂管理循证证据的不断丰富，发现新的治疗手段能够进一步降低ACS患者再发事件风险。Odyssey OUTCOMES研究证实，ACS患者在接受PSCK9抑制剂阿利西尤单抗的治疗后，LDL-C降到更低的水平，并且进一步增加临床获益。共识强调，鉴于其在ACS患者人群中具有更强的循证医学证据，推荐选用阿利西尤单抗。

 

　　《急性冠脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》还特别指出，对于ACS合并高风险因素患者，降脂目标是1.4mmol/L；对于ACS合并高风险因素患者的调脂治疗目标值为LDL-C<1.4 mmol/L（55 mg/dl）；LDL-C＞2.6 mmol/L（100 mg/dl）者，建议他汀单药或者他汀联合非他汀降脂药物（如PCSK9抑制剂）。因此，对于复发ASCVD患者、合并冠状动脉多支血管病变、糖尿病以及LDL-C≥4.9 mmol/L（190 mg/dl）等合并高风险因素的ACS患者，当既往的治疗方案不足以将LDL-C降至目标水平时，建议可联合使用PCSK9抑制剂进行降脂治疗。霍勇教授在总结时表示，对于ACS患者的降脂治疗，共识不仅有理论指导，还给出了具体的策略。对于ACS患者的院内外血脂治疗方案，通过临床路径的方式给出了长期管理方案。霍教授强调，共识既然给出了明确的血脂管理方案，临床医师在实践中就要学会应用。对于高危ACS患者的降脂治疗，如果常规的降脂治疗不达标，可以联合使用新型降脂药物PCSK9抑制剂，从而让患者的降脂治疗从根本上得到改善。此外，对于患者比较关心的医保用药问题，霍勇教授在采访中特别呼吁医保部门要充分考虑高危患者的用药需求，对于PCSK9抑制剂阿利西尤单抗这类可以降低患者死亡率的药物，建议将其纳入医保目录，从而更好地解决高危ACS患者的二级预防血脂用药需求。

 

 

　　《急性冠脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》的发布，不仅能够有效推动ACS患者血脂管理方案的规范执行，还能进一步提高ACS全程管理水平。在执行标准化管理的过程中，更要以患者为中心，治疗时不仅要关注LDL-C水平等指标，还要进一步关注是否能为患者带来心血管事件风险下降的获益。近日，由中国心血管健康联盟主办的“立关爱”急性冠脉综合征（ACS）患者随访管理项目正式上线，目的是希望通过“立关爱”——ACS患者风险管理平台，以改善ACS患者预后为目标，以健康教育和一级预防为抓手，依托数字化信息系统，对ACS患者进行疾病教育，进一步推动ACS患者的全程管理，提升患者生活质量，降低心血管事件的发生或再次发生的风险。相信随着共识的发布以及“立关爱”项目的开展，一定能够帮助更多ACS患者获得规范有效的治疗，重获健康的生活。