身为中国人，这次又要骄傲了！近日，新冠疫苗全民免费的福利不知激动了多少人的中国心。而这回，受益的将是亿万高血压人群。在不久的将来，国人将会率先拥有一种新型降压药物——血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。这将是ARNI高血压适应症的全球首发，中国在降压治疗迭代方面成为当之无愧的弄潮儿。

　　ARNI进军高血压领域，临床医生倍感期待。为帮助大家更快、更全面了解相关信息，《国际循环》隆重推出“全新E代 全程保护——环球连线大咖谈”系列活动。2021年1月14日首场登陆，北京大学人民医院刘靖教授担任主持，特邀世界及中国高血压联盟前主席刘力生教授、西班牙高血压学会前主席Luis M. Ruilope教授以及北京大学第一医院霍勇教授，就降压治疗现状及新型药物作用进行学术观点的交流与碰撞。

 

　　本期看点

　　高血压管理新需求：在心血管事件链中，高血压是处于上游阶段的始动因素之一。降压治疗是重要手段而非最终目的，单纯强化降压已难以满足当今高血压管理新需求——心血管事件链全程干预；而新型降压药物ARNI可满足这一需求，带来全程获益。

　　ARNI高血压适应症首发在即：中国有望成为全球范围内ARNI高血压适应症首个获批的国家。鉴于我国高血压防控在世界舞台中的重要作用，这无疑将是一个良好的开端并产生示范效应。相信ARNI不仅在中国、也将在全球高血压管理中发挥重大作用。

　　ARNI高血压研究第一人：2010年ARNI首项高血压研究发表于Lancet杂志，本次中外连线荣幸邀请到主要研究者Luis M. Ruilope教授，与中国专家一起分享其精彩观点。

 

刘靖 教授

　　放眼全球，高血压是个难题。刘靖教授介绍：“全世界超11亿成年人罹患高血压，但在包括中国在内的中低收入国家，控制率仍很低。药物治疗是高血压管理的基础，现有药物在血压控制和心血管保护方面发挥了重要作用，但仍存在未满足的需求。近几十年来，高血压管理理念发展经历了从单纯降压→靶器官保护→心血管事件链全程获益的过程。正是高血压管理现状的不完美，与新理念下不断提升的生命质量需求之间的矛盾，促使科研和临床不断探索。”

 

刘力生 教授

　　刘力生教授认为：“高血压是心血管事件最重要的一个危险因素，很多心血管疾病都从高血压逐渐发展而来。在整个心血管事件链中，高血压处于上游阶段。继续寻找新的机制和新药来降低终点事件很重要，不仅是血压这个中间终点，还包括心力衰竭等心血管事件终点。因此，能全程干预心血管事件链的新药很重要。”

　　随着证据积累，ARNI在高血压乃至整个心血管事件链干预中的作用日益凸显。众多研究证实，ARNI不仅可降低心力衰竭等远期事件终点，成为心衰治疗的基石药物，而且可全程进行机制干预，逆转左室重构，并从源头早期控制高血压，带来全程获益。

　

 

　　据估计，全球高血压患病人数超11亿，而仅在我国高血压人数就约3亿。中国高血压防控在世界舞台中的重要作用不言而喻。目前，中国正加速审批ARNI的高血压适应症，并有望在不久的将来获批。

　　霍勇 教授

　　除现有降压药物外，我们为何仍需要ARNI等新型药物？霍勇教授认为主要有三个原因：“第一，ARNI对血压控制的效果非常好，不仅强效降压，且作用持续时间长，血压控制达标率高。第二，ARNI具有器官保护作用，这一点可从其在心力衰竭（HFrEF和HFpEF）的治疗中看到证据，我们需要在降压同时能保护靶器官的药物。第三，ARNI的一些机制作用独立于血压控制之外，包括对心脏、肾脏等器官保护等，这对临床实践尤为重要。”

　　中国是全球第一个申请ARNI高血压适应症的国家。对于这一点，Luis M. Ruilope教授羡慕之情溢于言表，他指出：“这不仅对中国、而且对世界其他国家和地区来说都非常重要。如果中国证明该药积极有效，其他国家应该效仿。其实，欧洲、美国、日本与中国人群抗高血压治疗的效果基本相似，且较低剂量的ACE抑制剂/ARB效果更佳，因此他们对ARNI的反应可能更好或相同。如果ARNI能在中国获批治疗高血压，在其他国家获批的可能随之加大。中国在这方面将起到一个很好的表率作用，可向全世界展现ARNI在血压控制方面的更多价值。”

　　刘力生教授也明确表示：“在高血压患者中使用ARNI将是一种很好的新策略。相较于心力衰竭，高血压患者使用ARNI可能更为安全，因为不用太多顾虑低血压和高钾血症等问题。一旦我国批准ARNI用于高血压患者，临床医生应好好使用这种新型降压药，同时注意收集更多相关数据。”

 

　　四、ARNI多效性背后的独特机制

 

Luis M. Ruilope 教授

　　ARNI具有不同于现有降压药物的独特机制，这也可能是其能带来心血管全程获益多效性的根本原因。Luis M. Ruilope教授介绍：“ARNI除能够抑制肾素-血管紧张素（RAS）系统外，还可作用于人体生理性的血压调节系统——利钠肽系统，通过增强利钠肽的作用来改善血管舒张，并具有促进肾脏排钠、利尿和减容的能力。另一方面，ARNI对RAS系统的抑制程度也较高，同时保留对交感神经活性的积极作用，从而减少交感神经系统抑制剂的副作用。这些机制特点使其更具吸引力，并解释了为何ARNI在血压控制方面优于其他药物。”

　　虽然ARNI含有缬沙坦和沙库巴曲缬沙坦两种成分，但与单片复方制剂（SPC）有着本质区别。霍勇教授强调：“ARNI是一种新型单一共晶体药物，这是一种特殊的分子结构，不同于两种药物成分物理性混合形成的单片复方制剂。共晶体是经化学反应合成，各成分占比恒定、性质非常稳定、且能显著提高溶解度和生物利用度，具有更优的药代动力学特性。”

 

　　五、循证证据：从欧洲到中国，ARNI降压证据解读

　　迄今已发布了13项关于ARNI治疗高血压的临床研究，在广泛高血压人群中探索、积累了充分证据。2010年ARNI第一项高血压研究发表于Lancet杂志，在欧洲轻中度高血压患者中探索了ARNI相较于缬沙坦的疗效和安全性。作为主要研究者，Luis M. Ruilope教授堪称ARNI高血压研究第一人，他介绍说：“与缬沙坦相比，ARNI的降压效果更为显著，尤其是在收缩压方面。治疗8周后，ARNI 200 mg组自基线的平均收缩压降幅达11 mm Hg，远多于缬沙坦160 mg组的5.69 mm Hg。ARNI如此之高的降幅考虑与其两种组分的协同效应有关。其实，ARNI不仅两种成分之间存在协同作用，而且与其他降压药如CCB之间也可能存在协同效应。”

　　我国得以率先申请ARNI高血压适应症，也少不了相关证据的支持。中国Ⅲ期临床试验已于2019年发表，主要研究者霍勇教授介绍：“早在5年之前，当ARNI用于治疗心力衰竭时，我们就观察到它有抗高血压的作用，在1400余例高血压患者中开展了这项研究。当时，奥美沙坦是降压效应最强的ARB，我们将其作为对照组，受试者总共分为三组：ARNI 200 mg/d、ARNI 400 mg/d和奥美沙坦20 mg/d，每组逾400例患者。结果表明，即使是ARNI低剂量组（200 mg/d）也比奥美沙坦20 mg/d能更有效地降低血压，尤其是收缩压。尽管研究观察时间仅8周，但其临床意义重大。今后还需要开展进一步研究，并验证ARNI除降压之外的器官保护作用。”

　　在中外连线的最后讨论环节，专家们充分肯定了ARNI逆转心室重构的作用。Luis M. Ruilope教授从理论层面进行了分析，他认为：“ARNI对心肌重构的影响是积极正面的，否则其对心力衰竭的卓越疗效就难以解释。因为心力衰竭在一定程度上是由于心脏重构所致，要改善心力衰竭，就必须改善心脏泵血量。在射血分数降低的心力衰竭中，射血分数升高有积极的作用，而这种升高必须通过逆转心室重构实现。许多心力衰竭患者都有心肌梗死病史，提示ARNI对这类患者可能有益。”霍勇教授介绍了相关证据，在2020年发布的我国《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》中，ARNI已被列入常用药物。虽然ARNI逆转心室重构的目前大多数证据来自基础研究，但最近已有一项临床研究证据（编者注：2020年发表于东方心脏病学会议），将来还需要开展更多临床研究来进一步证实。刘力生教授对此表示认同，ARNI在逆转心肌梗死后左心室重构方面表现突出。

 

　　六、结语

 

　　综上，通过中外专家的交流与碰撞，清晰勾勒出ARNI在高血压领域与众不同的治疗优势，即心血管事件链全程保护：

　　目前高血压管理现状欠佳，新型机制的降压药物成为临床需求。ARNI具有独特的机制，其降压有效性也在广泛的高血压人群中得以证实。

　　正如刘靖教授总结：“预计在不久的将来，ARNI治疗高血压适应症即可在中国获批，这不仅给中国、也将给世界其他国家应对高血压提供一个新的有力武器。”

　　让我们关注并期待这一时刻的到来。