编者按：对怀疑患有冠心病的患者，医生们通常都会建议去做一项叫做冠状动脉CT三维成像（CTCA）的检查。但拿到这份报告的时候是不是觉得有点晕：冠状动脉钙化（CAC）评分是啥？这病到底严重不严重？今天，我们就来讲一讲这个CAC评分。
一、冠状动脉钙化评分是什么？
我们都知道动脉粥样硬化是冠心病的主要原因。那什么是动脉粥样硬化呢？当机体的脂质代谢障碍时，血液中过高的脂肪成分会聚积在血管内膜下，并伴有纤维组织增生和钙质沉积，久而久之便导致动脉壁增厚、变硬，形成一个一个向管腔内凸出的黄色斑块。
但是疑似冠心病，为什么就要做冠状动脉CT三维成像（CTCA）检查呢？因为CTCA可以将心脏血管进行三维重建，并绘制出立体图像，我们就能从图像中看出冠状动脉管腔的狭窄程度以及管壁的钙化情况。由于CTCA具有无创、快捷、无需住院等诸多优点，并且能早期发现冠脉粥样硬化斑块，指导医生对患者进行及时的干预和治疗，因此在临床上应用非常普遍。
CT将心脏进行扫描之后会对冠状动脉整体的钙化情况进行量化评估，再将心脏所有钙化灶的评分加在一起得出一个数值，这个数值就是“冠状动脉钙化评分”。
二、CAC评分的意义
研究表明CAC评分与斑块负荷之间存在强烈的正相关。此前有研究使用CT冠脉钙化评分与尸检的冠脉组织学进行对比，发现钙化评分无论是整个心脏的水平还是单支冠脉的水平，都可以很好地预测斑块负荷大小。
举个例子，冠状动脉钙化评分为0分，说明没有明确的冠状动脉粥样斑块，心血管病危险性比较低。一般分值越高危险程度越高。
钙化积分与斑块负荷
且CAC的严重程度与未来心血管疾病(CVD)风险之间存在密切关联。韩国首尔Severance心血管医院Donghee Han等人发现，在无传统危险因素患者中，CAC评分为传统风险预测工具提供了额外的全因死亡率的长期预测价值。
三、CAC评分的争议
基于CAC在改善CVD风险方面的现有证据，来自美国、欧洲和其他国家的指南支持在40至75岁的成年人中选择性使用CAC，评估10年的ASCVD风险，以指导强化预防策略（例如，降脂治疗）。当不存在CAC时，AHA/ACC指南建议临床医生不考虑向某些基于吸烟状况、家族史和糖尿病风险不高的患者提供他汀类药物。而一些研究人员则呼吁对CAC评分为0的患者进行更为积极的治疗。
关于“CAC评分为0的高危患者是否需治疗”的问题，美国西北纪念医院Neil J Stone教授认为该话题突出的是患者和临床医生的选择，而非方法的对错。在初级风险预防中，如果风险决策不确定，CAC评分可能非常有用。但即使评分为0，也并不意味着该患者应该继续吸烟，因为他们仍然可能会发生斑块破裂、出现CVD事件，或从出生就有家族性高胆固醇血症的患者不需要治疗。CAC评分可以帮助我们做出关于事件概率的重要决策，以及需要如何积极治疗以达到预防的目的。
四、CAC评分为0不代表绝对安全
近期，丹麦一研究小组发表于JAMA Cardiology上一篇研究发现，CAC评分为0并不一定意味着有症状患者患有阻塞性冠状动脉疾病(CAD)的概率为0，应该暂停扩大CAC评分为0的使用。
丹麦奥胡斯大学医院的Martin B?dtker Mortensen及其同事报告说，丹麦西部大型心脏登记处的23759名症状患者中，CAC评分为0的人群，40岁以下的成年人3%患有阻塞性CAD，而70岁及以上的人中8%患有梗阻性CAD。
在冠状动脉CT血管造影证实的梗阻性CAD患者中，CAC评分为0的比例随着年龄的增长而下降：
40岁以下的人58%
40-49岁人群34%
50-59岁人群18%
60至69岁9%
70岁及以上5%
作者在JAMA Cardiology上指出，年轻人早期非钙化动脉粥样硬化病变的形成解释了CAC评分在该组中标记阻塞性CAD的诊断价值下降。
他们总结道：“这一发现分别在男性和女性中观察到。然而，在整个年龄范围内，与男性相比，患有阻塞性CAD的女性的CAC评分为0的比例要高得多。因此，在所有有症状的患者中使用CAC评分为0来排除阻塞性CAD的策略，可能会漏诊相当大比例的年轻患者和阻塞性CAD女性。”
“年轻人中钙化的存在应该是高危患者的危险信号，因此CAC检测仍然有用，”JAMA Cardiology编辑、芝加哥西北大学Feinberg医学院的Sadiya Khan和达拉斯德克萨斯大学西南医学院的Ann Marie Navar在随附的社论中强调。
尽管发现CAC为0，但仍应重视心血管疾病的预防。虽然年轻人使用他汀类药物治疗的最佳时机仍然不清楚，但不应将他汀类药物一直推迟到CAC进展。出现CAC后再开始治疗，就不太可能使一个人恢复到同等的低风险状态了。
在亚临床动脉粥样硬化的证据出现之前，强调真正的动脉粥样硬化一级预防对于改善人群心血管健康和减轻日益严重的CVD发病率和死亡率负担至关重要。尽管关于CAC及其与CVD事件关联的证据越来越多，但仍然需要大量的工作来确定如何更好地将CAC纳入当前的CVD预防模式，尤其在年轻人中。
同时，这项研究发现也提醒了医生，没有CAC并不等同于没有动脉粥样硬化，尤其是在年轻人和女性中。当CAC评分用于这些人群时，临床医生应该提醒患者，CAC评分为0并不能保证就可以预防CVD。
五、小 结
CAC评分的关键不是寻找可能从治疗中获益的患者，而是何时使用CAC评分来告诉患者需要他汀类药物治疗。CAC评分为0是一个重要概念，敦促人们专注于生活方式的改变作为预防心血管疾病的基础。但我们需要认识到，仅CAC评分为0，并不意味着刀枪不入、不会发生任何心血管事件，而是意味着风险低，不必选择他汀类药物，而是可以选择更积极的生活方式调整。
参考文献：
[1]B?dtker Mortensen M， et al "Association of age with the diagnostic value of coronary artery calcium score for ruling out coronary stenosis in symptomatic patients" JAMA Cardiol 2021; DOI: 10.1001/jamacardio.2021.4406.
[2]Khan SS， Navar AM "The potential and pitfalls of coronary artery calcium scoring" JAMA Cardiol 2021; DOI: 10.1001/jamacardio.2021.4413.
[3]正确看待冠状动脉钙化评分在临床实践中的作用.国际循环
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