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新英格兰：心源性猝死的社会性决定因素

作者:国际循环网日期:2023/1/20 20:09:14

死亡率统计数据将心血管疾病（CVD）列为世界范围内最常见的死亡原因。心源性死亡往往发生突然，美国每天有多达1000人死于心脏骤停。确定心源性猝死的遗传、临床或医源性危险因素并结合循证治疗，可以不断使心源性猝死幸存者或高危人群获益。然而，绝大多数心脏骤停者在首次事件发生前并不知道自己身处高危。因此，这一人群能否生存，很大程度上取决于其心脏事件发生的地点、周围是否有人相助；获得有意义生存的最佳机会，是事件发生后迅速获得身边一位训练有素、态度积极的目击者的帮助。在此背景下，心源性猝死的社会性因素需要更多考虑和探索。

预防心脏骤停死亡的进展，集中在心肺复苏（CPR）的施救和自动体外除颤器（AED）部署的公共教育方面。然而，有证据表明，目击者CPR培训在黑人社区比在白人社区更少见。近期新英格兰杂志发表的一项研究，探索了在目击院外心脏骤停事件时，目击者实施CPR的频率是否因种族、族裔和地点（在家或在公共场所）而异。

CARES（使用心脏骤停注册、提高生存率）是美国一项院外心脏骤停事件的前瞻性、多中心注册研究，确定了2013年1月1日至2019年12月31日期间发生非创伤性院外心脏骤停的460827例患者。在排除无目击者的心脏骤停、儿童心脏骤停、急救医疗服务人员目击的心脏骤停以及非白人、非裔或西班牙裔人群的心脏骤停后，研究者确定了一个由110054例发生被目击的院外心脏骤停事件的成人组成的队列。使用分层逻辑回归法，分析在家庭和公共场所被目击到的发生心脏骤停的黑人和西班牙裔人群中，目击者实施CPR的频率，并与白人人群进行比较，同时根据心脏骤停发生地的种族和族裔构成以及社区的收入阶层评估目击者CPR。

研究发现，在不同的收入阶层中，非裔和西裔人群接受目击者CPR施救的可能性低于白人，无论是在家里（校正OR=0.74；95%CI：0.72-0.76）还是在公共场所（校正后的OR=0.63；95%CI；0.60-0.66)。此外，不仅在白人为主的社区，而且在以非裔或西裔为主的社区和综合社区中，非裔和西裔人群发生心脏骤停者接受目击者CPR的频率也低于白人。

研究者深入探索了种族、族裔和地点之间的关系，以及事件发生者个体获得目击者实施CPR从而获救的机会。这项研究建立在一项关于纽约市在 Covid-19疫情前和早期的相对院外猝死率的观察性研究基础上——在给定的邮政编码社区中，教育水平和黑人居民的比例预测了院外心脏骤停的增加率。这2项研究共同预测了美国边缘人群心脏骤停者的不良结局。

不过，这项研究有几个局限性，其中最重要的是缺乏实施CPR的目击者本人的种族或族裔信息，也没有对目击者CPR中的性别差异提出更多见解。在研究队列中，发生心脏骤停的非裔和西裔人群更常是女性。

研究者在解释上述结果时，关注到了隐性偏见在观察到的种族和族裔差异中可能发挥的作用。在这项研究中，院外心脏骤停事件目击者CPR施救的总发生率令人失望。数据表明，目击者对提供CPR的犹豫不决对非裔和西裔社区比对白人社区有更大的影响。一些目击者即使接受过只用双手就能实施的CPR的培训，也仍然会出于对感染新冠病毒的担忧而选择性地给予施救。

在目前目击者CPR水平较低的情况下，实现不同种族和族裔人群之间的平等是一个有价值的目标，但在解决心源性猝死问题方面还远远不够。我们需要利用目前所了解到的差异，来帮助提高目击者对任何族裔人群发生院外心脏骤停时积极实施CPR的可能性。这项研究提醒人们，降低CVD发病率的努力在某种程度上可能会因结构性种族主义的遗留问题而变得复杂，这种遗留问题已使许多社区被隔离，并成为心源性猝死不公平性的社会决定因素。

参考文献

Walter K. Clair， M.D.， M.P.H. Social Determinants of Sudden Cardiac Death. DOI: 10.1056/NEJMe2210406

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