马长生 陈珂 首都医科大学附属北京安贞医院
马长生教授 主任医师、博士生导师。北京安贞医院心脏内科主任及心房颤动（房颤）诊疗中心主任。主要从事心血管疾病介入治疗的临床研究和推广普及，在国内最早开展房颤经导管射频消融。
目前心房颤动的消融策略概况
现阶段持续性心房颤动（房颤）消融策略包括环肺静脉消融、心房线性消融、复杂碎裂电位（CFAEs）消融、针对主频部位的消融、针对心房外膜神经丛富集部位的消融以及彼此之间联合的分步消融等策略。
分步消融策略由法国波尔多电生理中心首先提出，其消融策略包括肺静脉隔离、CFAEs消融和线性消融等，以房颤终止为手术终点。该消融方法临床成功率较高，既往报道术后9个月时98%的患者仍可维持窦性心律，但由于操作复杂，手术和透视时间较长，广泛的心房内消融增加并发症风险，而且该术式对术者要求较高，难以推广普及。
既往研究已证实线性消融在持续性房颤消融中的有效性，事实上，多数接受分步消融的患者无论是初次或再次消融，除肺静脉隔离外还进行了左心房顶部、二尖瓣环峡部及三尖瓣环峡部消融，目前CFAEs具体机制尚未充分阐明，有证据表明其在房颤维持中处于被动低位。
“2C3L”消融的临床研究
我们中心对于持续性房颤常规采用“2C3L”消融术式，“2C”指环肺静脉消融的2个圆圈（circle），“3L”指左心房顶部线、二尖瓣环峡部线、三尖瓣环峡部线的3条消融线（line）。如果术中房颤心律未转为窦性心律，则直接行直流电复律，并在窦性心律下消融及验证肺静脉电隔离及顶部线、二尖瓣环峡部线和三尖瓣环峡部线双向传导阻滞。这一消融策略避免了CFAEs消融和术中多次对房性心动过速（房速）行激动顺序标测和消融。
我们从2009年启动了一项随机对照临床试验，旨在比较上述两种消融策略的长期临床疗效。并于2013美国心脏病学学会（ACC）年会现场汇报了相关研究结果。该研究于2009年8月～2011年1月共纳入符合标准的146例持续性房颤患者，随机分为2组（各73例），分别行“2C3L”消融和分步消融。
手术特征为：①“2C3L”组患者的手术、透视和消融时间均显著小于分步消融组；②“2C3L”组患者术中规整房速的标测与消融相对较少、房颤终止率较低；③两组中左心房顶部线、二尖瓣环峡部线、三尖瓣环峡部线阻滞率并无差异。手术有效性方面：单次消融术后经过平均（25±5）个月随访，“2C3L”组患者在未服用任何抗心律失常药物的情况下，与分步消融组相比，窦性心律维持率并无显著差异（57.5% vs. 52.1%，P>0.05）；“2C3L”组和分步消融组分别经过（1.36±0.54）次和（1.41±0.57）次消融，平均随访（21±7）个月后，最终手术成功率亦无显著差异（84.9% vs. 80.8%，P>0.05）。安全性方面：“2C3L”组中有1例患者术中发生卒中，分步消融组中有1例术中因心脏压塞行心包穿刺引流，“2C3L”组和分步消融组分别有3例和4例发生股动静脉瘘，分步消融组另有3例出现左心耳延迟。
本研究结果提示，尽管“2C3L”消融并不涉及CFAEs消融，也未直接干预术中规整房速，但长期疗效与分步消融并无差异，手术、透视和消融时间却显著缩短，手术效率更高。
讨论
线性消融基础上的CFAEs消融可能并非必要。Roux等发现，肺静脉隔离后心房CFAEs减小，CFAEs负荷显著降低。另一项研究亦发现在肺静脉隔离基础上的线性消融能进一步减少CFAEs分布。亦有研究表明，大多数CFAEs仅是功能性的，并非是房颤的维持基质。此外，广泛的CFAEs消融，尤其是心房内或房间传导束附件的消融，可能导致左心耳延迟或隔离，而该并发症理论上会影响左心房功能。本研究中，分步消融组首次消融术中规整房速平均为（1.5±0.8）个，显著多于“2C3L”组（0.1±0.3个），标测和消融这些心动过速就需要更多的手术时间。而接受二次消融患者的标测结果显示，依赖左心房顶部线、二尖瓣环峡部线和三尖瓣环的大折返性房速为主要复发机制，这与本中心既往研究结果一致。分布消融，无论是再次或初次消融，90%以上的患者除肺静脉电隔离外，进行了左心房顶部、二尖瓣环峡部及三尖瓣环峡部消融。因此，常规先消融这些径线可能是必需的，可避免很多不必要的CFAEs消融以及复杂房速诊断和鉴别诊断过程。分步消融追求在消融过程中将房颤终止，既往研究也提示，持续性房颤消融术中房颤终止是预后较好的表现；而Elayi等却认为，通过肺静脉隔离基础上的CFAEs消融使房颤终止与手术远期成功率并无关系。本研究中，“2C3L”组术中房颤终止率（21%）远低于逐步消融组（53%），但手术成功率近似，表明持续性房颤消融可能并不需要一味地追求房颤终止。
目前，提高线性消融阻滞率是线性消融面临的主要挑战。2012年房颤导管和外科消融专家共识建议，心房内线性消融时应保证心房消融线完整、连续，尽可能达到双向传导阻滞。本研究中，左心房顶部线和三尖瓣环峡部线阻滞率均在90%以上，而二尖瓣环峡部阻滞率则稍低。既往研究表明，心外膜冠状静脉窦内局部血流的“冷却效应”是导致二尖瓣峡部不易阻滞的主要因素之一，冠状静脉窦内消融可提高阻滞率，但存在一定风险。D’Avila等首次在动物模型中应用冠状静脉窦内球囊成功阻断局部血流，消融后的组织学检查发现仅血流阻断组出现完全透壁损伤。随后，Wong等和Hocini等将这项技术用于临床研究。尽管球囊封堵缩短心内膜消融时间，减少冠状静脉窦内消融，但峡部阻滞率并未提高。可调弯长鞘的临床应用前景则较为广阔。一项随机对照临床研究显示，可调弯长鞘可显著提升二尖瓣环峡部消融效果，平均消融时间仅为11.8分钟，只有12.5%的患者需要冠状静脉窦内消融，而即刻阻滞率可达97%。
总之，“2C3L”策略手术终点明确，术式固定，单中心研究结果表明该术式不劣于分布消融策略。