编者按：《2014成人高血压循证指南（JNC 8工作组报告）》（以下简称“新指南”）于去年年底一出台，即引起广泛关注与热议。在ACC 2014年会上，高血压指南讨论专题（Hypertension Guidelines and Sidelines）邀请了近期重要指南的数位主要制订者演讲，其中，JNC 8主席Suzanne Oparil教授阐述了JNC 8如何产生、为何提出解决3个问题及存在的局限性。针对该指南更新，国内专家有何见解？《国际循环》编辑采访了北京高血压联盟研究所刘力生教授、上海市高血压研究所张维忠教授、南京医科大学第一附属医院黄峻教授、首都医科大学附属北京安贞医院谌贻璞教授及北京大学人民医院孙宁玲教授，与广大读者分享高血压权威专家精彩解读，以期对临床实践有所指导与帮助。
降压目标与药物选择变化显著
张维忠教授：和JNC 7相比，新指南有4方面变化：①老年高血压患者血压控制目标从140/90 mm Hg调整为150/90 mm Hg；②糖尿病及慢性肾病（CKD）患者目标血压从130/80 mm Hg回归到JNC 7推荐的140/90 mm Hg；③初始药物从首选利尿剂开始，再联合其他药物，改为4大类药物，即ARB、ACEI、CCB及利尿剂均可作为基础起始治疗药物；④治疗路径罗列了3条，从临床实践角度来说，无论治疗持续性、不良反应终止率及单药增加剂量方面，ARB相对其他种类药物无疑都可能是选择最多的药物。
降压药物的独特优势愈发清晰
刘力生教授：ARB上市较晚，但其上市后优势较突出。以前主要将ARB作为ACEI不耐受的替代用药，但新指南提升了ARB地位，将其作为初始治疗药物选择。从临床医生角度考虑，患者依从性最重要，若患者咳嗽较明显、不耐受，不能继续使用此类药物。所以，ARB能被提到一线用药，我觉得这还是很好的，而且我们一直是这样做的。
孙宁玲教授：ARB为新指南推荐的4类药物之一。20世纪90年代后，几乎所有RAS抑制剂相关临床研究均针对ARB，涵盖人群十分广泛，包括心力衰竭（心衰）、高血压高危、糖耐量异常及肾病人群等，均获得很好的疗效。以ARB（如缬沙坦）为基础的降压方案在以上人群有丰富的RCT证据，指南中也明确推荐使用缬沙坦一天一次。与ACEI相比，ARB安全性更好，咳嗽等不良反应较少。中国临床实践中，ARB应用价值也非常大。调查显示，ARB在中国的使用率已从原来的15%升至39%，说明其治疗地位提升。无论对高血压患者，还是CKD及合并糖尿病患者，ARB治疗均十分有效，其治疗地位较高且应用前景广阔。
合并CKD或糖尿病高血压患者的基石用药
张维忠教授：过去10余年，大量临床研究证据表明，ARB或ACEI对CKD患者有保护肾功能及延缓肾功能恶化作用。各指南对其推荐力度均为高级别，至少B级以上。ARB对合并糖尿病和CKD的高血压患者，可更进一步改善糖代谢并减少肾脏损害，是此类患者首选的单药或联合治疗药物。
谌贻璞教授：对伴CKD的高血压治疗药物选择，迄今所有指南均推荐ARB或ACEI，准确地说应称其为基石药物，即若无禁忌证都应选用。2007、2009及2013欧洲指南均提倡合并CKD的高血压高危患者起始治疗即联合用药，ARB或ACEI联合CCB或（和）利尿剂应是最佳选择。但新指南推荐起始治疗仍使用1种药物，若不达标可增加剂量或联用第2种药物，若效果仍差则加用第3种药物，遵照这一推荐，ARB或ACEI应为首选用药。因为ARB或ACEI通过拮抗血管紧张素Ⅱ而发挥作用，具有降压依赖性及非降压依赖性双重肾脏保护效应，是其他非拮抗RAS降压药物所不具备的，因此称之为治疗CKD高血压的基石药物并不为过。但老年及肾功能不全患者用药需十分小心，老年患者很可能存在动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，对ACEI和ARB非常敏感，用药量稍大可能出现低血压及急性肾损害；而肾功能不全患者用药时一定要警惕高钾血症发生。
新指南列出一些常用降压药的剂量，其中缬沙坦起始用量为40~80 mg，最大剂量为160~320 mg。关于最大剂量320 mg，我想指南作此推荐应有其循证医学证据，即在衡量疗效和不良反应后，缬沙坦可用到这种剂量。
孙宁玲教授：CKD患者往往血压控制不良或血压很高，若得不到有效控制，会加重CKD进展。但CKD 4级以下者使用噻嗪类利尿剂可能受限；CCB可能增加肾小球囊内压，不作为优先推荐；而ARB或ACEI肾脏保护研究众多，包括终末期肾病及伴大量蛋白尿的CKD患者，如IDNT及MARVAL研究等，因此其为首要推荐用药。
以往指南对伴糖尿病的高血压患者，RAS抑制剂（ARB及ACEI）均为优先推荐药物。新指南将4类降压药放在同等位置。实际上，在伴糖尿病的高血压患者中，涵盖很多代谢因素，但首先实现血压达标才能更好地发挥靶器官保护作用，ARB在其中起重要作用，治疗地位不容忽视，其可改善微量白蛋白尿及大量蛋白尿。只要在肾功能及血肌酐可接受范围内，使用ARB长期治疗的临床结局均很好。因此，伴糖尿病的高血压患者使用ARB治疗是优先选择，中国高血压指南同样会在此类患者中推荐应用ARB。
冠心病或心衰患者的重要药物选择
黄峻教授：对于高血压合并冠心病和心衰患者的药物选择，新指南未明确推荐，但并不等于临床上没有选择。对血压较高的患者，还需RAS抑制剂（ACEI和ARB）治疗；对冠心病患者的降压，要首先处理冠心病，使用β受体阻滞剂和ACEI。新指南未对其推荐降压目标和药物，但这在临床中并不难，医生的治疗策略并不违背现有的降压治疗和药物选择原则。新指南指出，高血压患者选择起始降压药物时，应将心衰预后改善作为重要考虑因素。而基于临床研究证据，心衰指南明确指出，起始应用ACEI改善心衰预后显著优于CCB。
高血压降压本身可获益，但合并冠心病且正在治疗的患者获益源自降压还是针对冠心病的治疗尚无法明确区分。尤其冠心病和心衰人群的血压状况复杂，早期血压增高，后期心功能差或心肌大范围坏死后血压可下降。对高血压合并冠心病、心衰和其他疾病者，主要的问题不是降压，而是处理基础疾病，降压是第二位的。新指南未对高血压合并冠心病和心衰患者提出降压目标，而是让医生根据患者个体情况处理。
结语
新指南降压治疗原则倾向于更简单。药物选择上，4类降压药物均为一线用药，而ARB和ACEI作为其中重要的2种，指南中有大量篇幅推荐。这版指南没有提及危险分层和血压分级，但临床上仍会根据患者危险程度决定相应治疗策略。ARB（如缬沙坦）对于合并危险因素的高血压患者，有丰富的临床证据，可有效平稳降压，减少风险事件。在新指南的临床推广中，国内临床工作者还应具体问题具体分析，个体化制订治疗方案，灵活掌握指南推荐。