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【ACC2017】从种族差异看亚裔人群抗栓治疗选择
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编辑:DongLixia 时间:2017/3/21 10:25:24  关键字:ACC 抗栓治疗 
    2017年3月17~19日,第66届美国心脏病学学会年会(ACC2017)在美国华盛顿盛大召开。以往研究发现,对于不同种族的急性冠脉综合征(ACS)/经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者,其缺血和出血风险存在明显差异,相应的抗栓策略也有所不同。本届会议上报道了两项新研究,再次证实了亚洲人群出血风险高,输血发生率高,因此在选择抗血小板药物时应优选出血风险小、且一旦出血易于补救的药物。
 
  研究一:亚裔STEMI患者输血发生率更高
 
  研究背景和目的
 
  以往研究提示,亚裔人群在接受抗血小板、抗凝治疗或溶栓治疗时更易发生出血和卒中事件。但尚未在ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者中阐明亚裔种族与出血风险之间的关系。为此,美国肯塔基大学Gill心脏研究所Naoki Misumida教授及其同事开展了一项研究,利用美国住院患者数据库在STEMI人群中调查亚裔与输血发生率之间的关系。
 
  研究方法
 
  研究者分析了1998~2013年期间美国住院患者样本数据库,并挑选出所有年龄大于18岁因STEMI入院的患者。本分析纳入亚洲或太平洋岛国(亚裔)以及白种人群,比较亚裔与白种人群之间的基线特征和结局(如输血、住院死亡等)。采用多变量logistic回归分析来评估校正风险后的输血发生率和住院死亡率。
 
  研究结果
 
  研究共入选707 250例STEMI患者,其中13 688例为亚裔(1.9%),570 939例为白种人(80.7%)。与白种人相比,亚裔患者高血压、糖尿病和慢性肾脏病的发生率更高,肥胖发生率较低。与白种人相比,亚裔患者行PCI的治疗比例较低(46.9% vs. 48.5%,P<0.001)。两组之间行冠状动脉旁路手术治疗的比例无显著差异(9.1% vs. 8.7%,P=0.11)。与白种人相比,亚裔患者输血发生率显著增加(9.3% vs. 5.2%,P<0.0001),出血性卒中发生率显著增加(0.4% vs. 0.3%, P=0.003),住院死亡率更高(10.8% vs. 10.1%, P=0.01)(表1)。多变量logistic回归分析显示,亚裔种族是输血的独立预测因素(OR 1.71;95%CI:1.60-1.82; P<0.001),但不是住院死亡的独立预测因素(OR 1.02;95%CI:0.95-1.09; P=0.49)。亚裔种族与输血之间的独立相关性也见于所有治疗亚组(药物治疗、PCI或CABG)。
 
  该研究得出结论,与白种人相比,亚裔STEMI患者输血风险显著增加,且亚裔是输血的独立预测因素。
 
  表1. 亚裔vs.非亚裔STEMI患者基线特征及结局比较

  研究二:ENGAGE AF-TIMI 48研究中亚裔VS.非亚裔房颤患者的结局比较
  
        研究背景和目的
 
  以往研究提示亚洲房颤患者卒中和出血风险高于非亚裔患者。中国台湾台北荣民总医院Chao TF教授等比较了ENGAGE AF-TIMI 48研究中亚裔与非亚裔房颤患者的临床结局、依度沙班浓度和抗FXa活性。
 
  研究方法
 
  ENGAGE AF-TIMI 48研究纳入21 105例CHADS2评分≥2分的中高危栓塞风险的房颤患者,按1:1:1比例随机分至不同剂量依度沙班组和调整剂量华法林组。2090例患者为亚裔(无论国籍),18 195例患者为非亚裔。校正基线特征差异后,比较亚裔与非亚裔患者的临床结局。按剂量减少状况进行分层,比较亚裔与非亚裔患者的依度沙班浓度和抗FXa活性。采用交互作用P值来评估种族对治疗效应的影响。
 
  研究结果
 
  从总体来看,与非亚裔患者相比,亚裔患者平均年龄年轻2岁,平均体重减轻20 kg,肌酐清除率(CrCL)更低,卒中风险因素更少,而之前卒中/短暂性脑缺血发作病史更多见。在随机化时,需要减少剂量的亚裔患者几乎是非亚裔患者的2倍。亚裔患者华法林抗凝治疗窗内时间(TTR)显著少于非亚裔患者(64.1% vs. 69.1%,P<0.01),颅内出血风险显著更高(P=0.03)(图1)。与华法林相比,依度沙班可减少亚裔及非亚裔患者颅内出血和致死性出血风险。老龄和使用胺碘酮是依度沙班浓度更高的两个最重要相关因素,两者均在非亚裔患者中更多见。亚裔患者依度沙班浓度低于非亚裔患者,无论剂量减少与否。在剂量减少的患者中,亚裔患者抗FXa活性低于非亚裔患者。该研究结果表明,亚裔房颤患者颅内出血风险更高,依度沙班浓度和抗FXa活性更低。
 
  图1. 与非亚裔患者相比,使用华法林的亚裔房颤患者的不良结局风险
 
  研究讨论及临床启示
 
  这两项新研究一致显示,与西方人群相比,亚裔人群出血风险尤其是颅内出血发生率更高,输血发生率增加,这与以往的研究结果相一致。
 
  PLATO研究显示,在欧美人群中ACS患者接受阿司匹林和替格瑞洛治疗6~12个月,致死性颅内出血发生率为0.1%(N Engl J Med. 2009; 361: 1045-1057);而国内研究显示,使用PLATO出血标准,中国PCI患者接受阿司匹林和替格瑞洛治疗1年,致死性颅内出血发生率为0.8%,较西方人群高8倍(心肺血管病杂志. 2016; 35: 260-265)。
 
  既往“东亚悖论”提出,由于东亚人群的血液并不如西方人群“粘稠”(这种差异除了体现在血小板功能上,还涉及炎症、凝血等多种因素),故东亚人群相比西方人群的缺血风险更低,出血风险更高。这一理论不仅仅是针对抗血小板治疗,也适用于制定他汀和新型口服抗凝药的治疗方案。
 
  另一方面,由于亚裔患者出血风险高,输血发生率高,有效的应对和补救措施就显得尤为重要。血小板输注效果与抗栓药物种类有密切关系。研究显示,血小板输注可有效补救氯吡格雷引起的出血,而对于替格瑞洛导致的出血则疗效不理想(Br J Anaesth. 2014; 112: 570-575)。
 
  综上,由于出血风险存在种族差异,亚裔ACS患者更需要出血风险小、且出血更易补救的抗栓策略。
 
  (来源:《国际循环》编辑部)
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