盖鲁粤  解放军总医院心内科

　　冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变约占全部PCI病例的15%～30%。尽管冠状动脉微创介入治疗技术飞速发展，但CTO病变仍是最后的壁垒。大多数失败的CTO病变是由于导丝不能通过闭塞病变，其次为导丝通过后球囊不能通过。传统的冠状动脉造影（CA）无法显示闭塞远段管腔，造成导丝无法在造影剂的指引下前进，而只能根据术者经验和远段的侧枝循环来估测血管的走行。
　　最新CT技术的多重优势
　　随着科学技术不断发展，多排螺旋CT（MDCT）时间分辨率和空间分辨率明显提升，最新的MDCT即使心律不齐以及明显的动脉钙化也能获得高质量图像。2008年GE公司展出的宝石CT具备瞬时变能高压发生器、能谱栅功能等技术，可做到单能谱图像提取、物质分离、消除伪影，能够彻底根除射线硬化伪影，对狭窄程度的判断更加真实，并能定性、定量分析斑块中血栓、纤维化、钙化成分。此外，它使放射剂量下降了50%。
　　MDCT对冠状动脉变异、狭窄、钙化的诊断，包括病变部位、范围及程度已相当准确，清晰度非常接近CA，可完全或部分代替CA，其其阴性预测值几乎高达100%，适用于冠心病的诊断和筛查几乎已无疑问。而且CT不需穿刺插管，在显示管腔狭窄的同时，可提供周围组织和斑块形态学信息，准确评估斑块性质，以及动脉是否重塑等在CA图像上无法显示的内容，其提供的信息量远远超过普通CA。
　　冠脉造影和CT图像融合技术
　　既往研究发现，MDCT的冠状动脉软组织造影可准确判断CTO病变的走行，评价闭塞斑块的性质及分布，甚至测量闭塞长度；而且MDCT所显示的指标可预测CTO病变能否再通。如果能将CA图像和CT图像融合拼接，并能放在透视图像上则可极大地帮助术者判断闭塞血管的行走路径及斑块性质，并有助于介入器械的选择。术前采用常规的64排CT获取冠脉CT图像，然后投射到X线透视图像上即可达到上述目的。心脏科医师设立自己的小型移动工作站自行处理图像，无疑可大大提高CTO病变介入治疗的成功率。
　　本文报告1例冠状动脉CT未能诊断回旋支闭塞，但常规CA虽发现闭塞但不能确定闭塞部位而无法介入治疗的病例。作者在思创影像工作站上反复寻找终于发现闭塞的回旋支断端，并根据CT结果再次行CA和介入治疗获得成功。

　　图1. 冠脉CT显示回旋支闭塞

　　心电图显示II、III、aVF T波倒置，曾发生胸痛、出汗，ACS诊断非常肯定，但冠脉CT未显示闭塞的冠状动脉，CA也只发现回旋支闭塞但难以断定闭塞部位。如果回旋支断端与前降支平齐（没有“桩”），从蜘蛛位确实可以看到一个桩，但其周围有很多网状血管，很难肯定是中断的回旋支。此时冠脉CT可能有帮助。采用思创CT工作站重建，利用冠脉CT可旋转到任何体位，反复旋转找到一个可疑的回旋支，然后仔细追踪，最后描出回旋支的全程。
 

　　图2. 右冠状动脉闭塞：冠脉CT可见右冠状动脉闭塞，为软斑块，且只有10mm左右，导丝非常顺利通过闭塞，完成介入治疗

　　图3. 回旋支闭塞：旋转和扭曲回旋支，充分显示和暴露血管的解剖特点，包括闭塞长度15mm，软斑块，有边支尽量避免进入，可以旋转到各种角度，充分显示血管的真相，而冠脉造影的显示角度有限，有死角。

　　图4.右冠状动脉超长闭塞：再通几乎不可能，勉强再通并发症风险高

　　总结而言，个人移动影像工作站可任意对处理图像，纠正常规成像的误差，可获得几乎所有成像角度，提高介入成功率，至少可使介入治疗更容易，更准确。