编者按：2021年8月27~30日，一年一度的欧洲心脏病学学会年会（ESC 2021）以线上形式盛大召开，此次会议汇聚全球心血管领域最新进展和学术热点，为世界各地的医学专业人士提供学习、交流的平台，共同探讨心血管疾病（CVD）预防新策略。值此盛会，本刊特邀中国人民解放军总医院陈韵岱教授和意大利Udine大学Antonio Ceriello教授就CVD的预防策略及新指南更新要点等内容进行深入探讨。

 

    ESC 2021之心血管疾病合并糖尿病热点话题

 

    陈韵岱教授：此次ESC大会上，除大家关注的心血管常规治疗方面的进展外，关于糖尿病与心血管疾病结局之间的新药物进展也备受关注。现在已经把糖尿病患者的最终事件和转归化分到心血管结局研究（CVOT）的评估中，前期例如中国大庆研究23年的随访显示，大部分2型糖尿病患者的长期临床事件最终大多是心脏事件，进而增加了死亡率，因此做好糖尿病患者的血糖管理进而减少心血管事件的发生至关重要。

 

    ESC 2021会上，在降糖治疗的同时还能改善心血管事件的药物值得关注，例如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽1激动剂（GLP-1RA）。这方面有两项关于GLP-1RA的研究结果，一是荟萃了7个GLP-1RA CVOT结果的7项RCT研究的荟萃分析。这一荟萃分析在RCT研究的样本人群方面，入选标准非常经典，整体入选27 000多个样本，以CVOT的MACE事件（心血管死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死等）为结局。通过荟萃，GLP-1RA治疗组较对照组降低了12%的临床硬终点，这充分奠定了GLP-1RA在糖尿病合并有CVD和CVD高危患者中降低心血管事件方面的基础。因为现阶段对于糖尿病或CVD患者的治疗均相对标准化（即常规降糖、降脂、降压、抗血小板），所以在已有标准化药物治疗前提下，进一步加用GLP-1RA这样的药物能进一步降低心血管事件，这非常明确的奠定了它在指南中的药物推荐地位，在 ESC 2019指南以及包括中国、美国和欧洲的指南中均提到了这一点。

 

    第二项与GLP-1RA相关的临床研究，即SUSTAIN6和PIONEER6的综合分析结果在这次ESC上发布，较受关注。研究中的司美格鲁肽，既有周制剂，即一周注射一次的GLP-1RA，同时也有口服制剂。总体上对于合并CVD或CVD高风险的糖尿病患者，观察其临床CVOT硬终点，我们能在两年的随访中看到卒中，尤其是缺血卒中与对照组相比有32%的下降，总体随访时间不长，可降低MACE事件，无论合并CVD还是CVD高风险，从趋势上都偏向应用新的GLP-1RA所带来的获益。另外，我们获知司美格鲁肽还有很多研究，例如针对射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）方面的研究，也包括体重控制等方面的研究，结果值得期待。

 

    Antonio Ceriello教授：首先非常感谢您的邀请。在这次会议上，糖尿病引起的心血管疾病问题受到很多关注，也同时产生很多有趣的话题。例如司美格鲁肽研究的事后分析得到一些有趣结果，其中淋巴细胞和中性粒细胞的比率可作为心血管事件的预测指标，这是一个新发现。这个比值可以作为一种新标志物，只需测量白细胞数即可轻松实现。此外，越来越多的证据表明，脂肪肝，尤其合并糖尿病，正在成为心血管疾病的一个强大独立危险因素。众所周知，脂肪肝会促进糖尿病的发生发展，但人们对脂肪肝与心血管疾病风险之间的相关性所知甚少，司美格鲁肽已被FDA等药监部门批准进行治疗非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的全球III期临床试验。从我个人观点来看，这开创了治疗领域的新纪元。

 

    所有指南一直关注心力衰竭和心血管疾病的一级预防，目前指南也强调SGLT2i和GLP-1RA的作用，这是一件非常有趣的事情。其中首先提到了SGLT2i在糖尿病心力衰竭中的使用，尤其是其中一款SGLT2i和一款SGLT2/SGLT1双抑制剂在HFpEF中的作用。有些试验还在进行中，例如SGLT2/SGLT1双抑制剂Sotagliflozin披露了一些早期试验结果。

 

    关于是否坚持使用二甲双胍作为糖尿病的一线治疗也存在争议，尤其是在未使用药物的糖尿病患者中。对此，来自欧洲心脏病学学会（ESC）的Nikolaus Marx和来自欧洲糖尿病研究协会（EASD）的Chantal Mathieu就相反的观点进行了一场精彩辩论，最终的解决方案是折中。糖尿病患者通常需要联合用药快速控制血糖。所以这个辩论更像学术问题而非临床实践问题。我非常同意“快速联合用药”的观点，正如我上个月在《Nature Reviews Endocrinology》发表的文章“为什么我们不直接起始联合用药？”指出，我们真正需要的是对血糖控制的联合用药。糖尿病管理的新方法应立即从联合治疗开始，而非循序渐进。最后值得注意的是，在新指南中糖尿病要作为心力衰竭管理、心血管疾病初级预防的关注点。这些话题都是今年关于糖尿病和心血管疾病的有趣内容。