编者按：心力衰竭合并高负荷房颤患者的治疗究竟是选择节律控制，还是室率控制？关于这个问题学界一直争论不休，美国心脏病学会年会（ACC.21）上公布的RAFT-AF研究试图回答该问，本刊特邀中日友好医院孙艺红教授、王喆医生解读。
RAFT-AF试验是一项前瞻性、随机对照、开放标签盲终点的国际多中心临床试验，旨在研究心衰合并高负荷房颤患者中，导管消融节律控制和室率控制在降低全因死亡率和心衰住院率方面的优劣。
该研究共纳入来自加拿大、瑞典、巴西和台湾的21个医学中心的411例患者。主要纳入标准包括：（1）患有以下一种房颤类型（至少1次心电图表现为房颤）：①高负荷阵发性房颤：最近6个月发生房颤4次或以上，且至少1次发作大于6小时且少于7天（不需要复律）；②持续性房颤：房颤发作少于7天，但需要心脏复律；③持续性房颤：至少1次房颤发作超过7天，但少于1年；④长期持续性房颤：至少1次发作超过1年，但不超过3年。（2）接受至少6周的心衰最佳治疗。（3）心功能II-III级（NYHA分级）。（4）入组前12个月内确诊左室射血功能受损（LVEF≤45％）或左室射血功能保留（LVEF>45％）。（5）适合导管消融或室率控制治疗。（6）年龄≥18岁。（7）依据氨基末端脑钠肽前体/脑钠肽（NT-proBNP/BNP）结果。
研究者将符合纳入标准的患者按1:1随机分配至室率控制组或基于消融的节律控制组。室率控制包括药物、房室结消融和双心室起搏，以维持静息心率≤80 次/分和6分钟步行后心率≤110 次/分。基于消融的节律控制包括肺静脉隔离±额外消融病灶。主要结局指标为死亡或心衰事件的复合终点。次要结局指标为1年和2年时死亡、心衰事件、左室射血分数、NT-proBNP、6分钟步行距离和生活质量的变化。分别在LVEF≤45%和>45%的患者中评价主要和次要结局终点。
初始样本量计算为600例（每个研究组300例）。主要结局相对风险降低30%。室率控制组的年事件率为17%，节律控制组为11.9%。失访率2%；交叉为2%（图1）。
图1. 患者入组流程图
研究结果
411例心衰合并房颤患者完成随访（中位数时长37.4个月，四分位间距（[IQR]24.7至53.7），其中室率控制组共197人，消融节律控制组共214。两组的基线分布特征相似（图2）。
图2. 基线分布特征
随访初期房颤/房扑在两组所占的比例相似。随访期间消融节律控制组中房颤/房扑的比例都低于室率控制组（图3）。
图3. 两组患者12导联心电图所示房颤/房扑患者的百分比
研究表明消融节律控制组和室率控制组死亡或心衰的发生率无显著差异，分别为23.4%和32.5%（HR=0.71；95%CI：0.49~1.03；P=0.066）（图4）。两组的生存率相近（HR=0.71；95%CI：0.49~1.03；P=0.066）（图5）。但是，节律控制在在心衰生活质量问卷（MLHFQ）（HR=-5.6；95%CI ：-9.4~-1.8；P=0.0036）、房颤生活质量评分（HR=5.9；95%CI：2.6~9.2；P=0.0005）、6分钟步行距离改善（HR=22.7；95%CI：2.9~42.5；P=0.025）、NT-proBNP改善（HR=37.9；95%CI：22.1~51.2；P<0.0001）、LVEF改善（HR=3.2；95%CI：0.5~6.9；P=0.017）等方面优于室率控制组（图4）。
图4. 主要结局终点和次要结局终点
图5. Kaplan-Meier曲线：主要终点-死亡和心衰事件
在LVEF≤45％的心衰患者中，两组在主要结局终点事件的差异不具有统计学意义（HR=0.63；95%CI：0.39~1.02；P=0.059）（图6）。在LVEF>45％的心衰患者中，两组在主要结局终点的差异也不具有统计学意义（HR=0.88；95%CI：0.48~1.61；P=0.67）（图7）。而无论LVEF≤45％或LVEF>45％，消融节律控制组在次要终点上均优于室率控制组，差异有统计学意义（图8）
图6. K—M曲线：LVEF<45%患者的主要结局终点
图7. K—M曲线：LVEF≥45%患者的主要结局终点
图8. 总人群、LVEF≤45％、LVEF>45％患者的次要结局终点
亚组分析显示，两组在房颤类型、LVEF、性别、高血压、糖尿病、基础心脏病、心功能分级（NYHA分级）等方面的差异不具有统计学意义（图9）。
图9
因此，在心衰合并高负荷房颤的患者中，与室率控制相比，基于消融的节律控制在降低全因死亡和心衰事件上未达到统计学显著差异。但消融节律控制组发生主要结局事件的数量更少，左室功能改善、生活质量改善和NT-pro BNP降低等次要终点方面更优。
研究解读
心力衰竭（心衰）常与心房颤动（房颤）共存，互为因果，发病率和（或）死亡率不断增加。AFFIRM研究[1]中节律控制和室率控制对房颤患者预后的影响没有差别。RACE研究[2]也显示持续性房颤患者节律控制与室率控制在心血管死亡及心衰等主要终点的发生率相当，室率控制是最具成本效益的选择。节律控制与室率控制治疗策略的选择一直争论不休。
此后，陆续有研究提示恢复并维持窦性心律可以改善房颤患者的预后，CABANA研究[3]表明导管消融节律控制治疗的全因死亡率或心血管住院率明显优于药物治疗。决奈达隆进行的ATHENA研究提示维持窦性心律或减少房颤的复发能够带来心血管病住院的减少。去年发表的EAST AF也提示研究对于早期房颤患者（75%入选是为窦性心律），抗心律失常药物联合消融治疗的策略明显降低心血管死亡、卒中、心力衰竭恶化和急性冠脉综合征的风险。这些研究均提示积极的室律控制策略有益。
在此基础上，RAFT-AF想要回答对心衰合并高负荷房颤患者的治疗应首选控制节律还是控制室率。该研究首次纳入射血分数降低（HFrEF）或射血分数保留（HFpEF）心衰患者，尽管RAFT-AF研究提前终止，未纳入足够的样本量，但研究结果提示在HFrEF心衰患者中，基于消融的节律控制具有减少了主要结局终点事件的趋势，并且改善了生活质量和心衰标志物等次要终点。此外，心衰类型可能会影响治疗策略的选择，但仍需更多的研究来证实。
参考文献
[1] Van Gelder IC， Hagens VE， Bosker HA， et al.A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002 Dec 5;347(23):1834-40.
[2] Hagens VE， Vermeulen KM， TenVergert EM， et al. Rate control is more cost-effective than rhythm control for patients with persistent atrial fibrillation--results from the RAte Control versus Electrical cardioversion (RACE) study. Eur Heart J. 2004 Sep;25(17):1542-9.
[3] Packer DL， Mark DB， Robb RA， et al. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality， Stroke， Bleeding， and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Apr 2;321(13):1261-1274.
专家简介
孙艺红教授 中日友好医院心脏科副主任，主任医师，博士生导师。兼任中华医学会心血管病分会心力衰竭学组成员，中国医师协会心血管病分会血栓学组委员，中国医师协会检验分会心血管病专家委员会副主任委员，欧洲心脏病学学会委员（FESC）。国内外发表论著近100篇，SCI 20余篇。曾获教育部科技进步二等奖一项、中华医学奖二等和三等奖各一项。
王喆，北京协和医学院中日友好医院心脏科博士研究生