李新明  方明  上海市浦东新区周浦医院 同济大学附属东方医院

　　二尖瓣手术适用于二尖瓣重度关闭不全或狭窄患者，以及因其他原因需进行心脏手术的中度瓣膜功能不全患者。总体上，瓣膜修复术要优于瓣膜置换术，修复术能更好地保留左室功能，血栓栓塞并发症、抗凝相关的出血和心内膜炎发生率更低，术后生存率更高。但瓣膜修复术即使在美国二尖瓣外科手术中所占比例也不到40%，这主要和瓣膜的病因及病理过程有关。退行性二尖瓣关闭不全中95%的患者可以行瓣膜修复术，而缺血性或功能性二尖瓣反流，50%以上可以采用瓣膜修复术，但绝大部分风湿性瓣膜病患者不适宜瓣膜修复术。
　　1991年，Ottavio Alfieri通过对一例功能正常的双口二尖瓣观察和研究，提出“边对边”（edge-to-edge）瓣膜修复术，即在瓣膜反流处将瓣膜自由缘缝合，形成人工的双孔二尖瓣，可有效实现二尖瓣的功能性修复。对160例“边对边”外科修复术后患者随访，12年内无需再次手术患者比例达96.6%，结果令人瞩目。但需要指出的是，这些病人中大部分同时接受了二尖瓣环成形术。基于这一理论概念，1999年Ted Feldman等人研发出一种以瓣膜夹钳和导管为基础的经皮二尖瓣修复装置（MitraClip），借助传送系统和超声定位，经房间隔穿刺，利用夹钳永久钳夹二尖瓣最大反流处游离缘，实现类似于外科“边对边”缝合效果。EVEREST II临床随机对照试验证实，经皮“边对边”修复术具有可靠的安全性和有效性，可显著改善患者左心功能、心功能分级及生活质量。但“边对边” 经皮二尖瓣修复装置目前还存在一些显著不足，包括设备型号过大，操作技术要求较高、潜在心包炎风险、瓣叶变性和因长期使用所致瓣膜组成部分张力增加而影响其耐用性。此外，该技术实用性和有效性也受到严重瓣膜病变的限制，包括风湿性疾病或乳头肌断裂等。
　　另一种极具前景的经皮二尖瓣修复术即上文提到的二尖瓣环缩术：利用二尖瓣瓣环与冠状静脉窦相平行和邻近的解剖特点，将特制的器械置入冠状静脉窦，通过减少其与二尖瓣后叶瓣环的相对距离，使得瓣环缩小，进而使二尖瓣口面积减少，从而减少反流量。冠状静脉窦和二尖瓣环的位置关系对经皮瓣膜环缩术的成败极其重要，研究显示，多数患者冠状静脉窦向左房后壁移位，与二尖瓣环并非完全处于同一平面，故而该技术可接受的冠状静脉窦移位范围仍需观察研究。二尖瓣瓣环环缩术的可行性依赖于二尖瓣瓣环的弹性，故而需要事先明确有无明显瓣环钙化。冠状静脉窦毗邻冠状动脉回旋支，手术器械经过冠状静脉窦时可能会压迫到回旋支，造成继发的心肌缺血甚至心肌梗死。因此，术前借助影像学方法评估二尖瓣反流患者冠状静脉窦、二尖瓣瓣环及冠状动脉之间的解剖变异情况，包括冠状静脉窦开口内径及长度，二尖瓣瓣环内径及其与冠状静脉窦位置关系，冠状静脉窦与冠状动脉关系等，对手术成功及手术获益至关重要(影像论坛坛主李新明教授课题组将就这一问题进行探讨)。
　　外科研究表明，对于二尖瓣反流，无论是二尖瓣后叶矫正术（后叶方形切除）还是“边对边”缝合矫正，当术中同时结合二尖瓣环成形术时（即瓣环环缩术），手术效果会进一步改善，患者再次手术比例将显著下降。因此，经皮“边对边”二尖瓣修复联合二尖瓣环缩，在不久的将来，或许将成为二尖瓣反流最有希望的经皮治疗方法。