编者按：当前，新型冠状病毒肆虐，减少户外活动，宅在家里是最好的选择。新型冠状病毒肺炎在年龄40岁以上的免疫力低下人群中易感易发，若本身患有心血管疾病，肺炎感染风险会相对升高。那么，对于有心血管疾病如高血压、心衰的患者，如何才能科学、安全地度过疫期？我们邀请北京大学人民医院孙宁玲教授为大家答疑解惑。

 

——北京大学人民医院孙宁玲教授专访

 

　　内文提要

 

　　1、疫情期间，高血压患者需要注意保持血压稳定，不随便停药，不焦虑，保持良好睡眠。

 

　　2、在新型冠状病毒肺炎患者中，高血压比例较高，可能的原因是什么？

 

　　3、高血压患者感染新型冠状病毒肺炎后，在感染早期、感染中晚期应当怎样应对高血压？

 

　　4、如果患者心衰病情加重去医院就诊，医生首先会将其与新型冠状病毒感染进行鉴别，之后医生应当如何管理心衰？

 

 

　　孙宁玲教授：未去过疫区且无病毒接触史的患者要重视疫情，但不必紧张及惊慌，尽可能待在家中。有些高血压患者可能会焦虑、睡眠变差，这在老年患者中尤为明显，而这会导致血压不稳定性增加。对于高血压患者来说，保持血压稳定最为重要。一旦血压不稳定，患者会更加焦虑，既担心自己无法控制血压，又担心去医院治疗增加感染风险，而这会进一步使血压不稳定。所以，无论应用何种降压药，如果高血压患者采用原治疗方案能够很好地控制血压，老年人血压维持在150 mm Hg或140 mm Hg以下，则无需改变治疗方案，近期轻微血压波动无妨。

 

　　对于睡眠质量差的患者，可在睡前吃些安眠药助眠；血压增高的患者，少量增加药物剂量，但不要轻易换药、停药，只要不发生低血压即可。在家要常通风，注意个人保洁，勤洗手，出门戴口罩等。总之，高血压患者需要注意保持血压稳定，不随便停药，不焦虑，保持良好睡眠。

 

　　《国际循环》：有研究发现，新型冠状病毒是通过血管紧张素2（ACE2）进入细胞的。前期有报道，新型冠状病毒肺炎死亡病例中有高血压病史者高达60.9%，这是否可能与上述机制有关？

 

　　孙宁玲教授：我不认为二者存在直接关系。第一，高血压在普通人群中的患病率高，这些患者通常抵抗力较低，以老年人居多（2/3左右），本身是一个易感人群。所以，在新型冠状病毒肺炎患者中，高血压人群比例也高。

 

　　第二，从目前Lancet杂志上对99例新型冠状病毒肺炎患者基线资料的分析来看，合并高血压的患者占15%，并不高于我国一般人群的高血压患病率。

 

　　第三，ACE2定位在人气道上皮细胞的顶部，也是新型冠状病毒感染肺组织的途径之一。新型冠状病毒进入体内会通过ACE2受体感染细胞，病毒通过S蛋白与人细胞表面ACE2结合，消耗ACE2使其数量减少、功能下降，直接对呼吸道上皮细胞产生毒性反应，进行炎症免疫攻击，导致支气管黏膜病变和肺部病变。而ACE2对心脑血管疾病患者来说是一种保护因子，在RAS系统可作用于Ang 1-7使血管扩张、血压下降及抗心肌纤维化，对心脏有益。所以，新型冠状病毒使ACE2功能下降，也是感染了新型冠状病毒的高血压患者血压升高的原因之一。

 

　　第四，感染了新型冠状病毒的非高血压患者，若出现血压升高，不一定是高血压病，有可能是应激反应所致，比如ACE2受体下调、焦虑紧张引起一过性的血压升高。

 

　　《国际循环》：对于新型冠状病毒肺炎的高血压患者，若原来应用ACEI或ARB治疗，您认为需要调整用药吗？

 

　　孙宁玲教授：对于新型冠状病毒肺炎的高血压患者，如果正在使用ACEI、ARB、钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂等降压药物治疗，若血压稳定则无需调整用药，若血压轻度升高，可增加药物剂量。从机制上看，ACE2受体的下调会使ACE2产生减少，其保护作用下降，血压会有所升高。有人认为气道上皮ACE2的高表达是病毒易感的原因之一，ACEI或ARB会激活ACE2和缓激肽会加重咳嗽的症状；也有专家认为病毒感染与ACE2受体结合，在S蛋白的作用下，消耗ACE2，可使血压升高，由于ACE2数量和功能降低，促进肺部损伤的加重，目前并没有增加ACE2受体数量和功能的药物。2018年的一篇文章提示，在流感病毒性肺炎（非新型冠状病毒肺炎）时使用ACEI或ARB可能对肺炎有保护作用[1]。因此，面对血压升高的新型冠状病毒肺炎患者：

 

　　如果是感染早期：患者一直用着RAS抑制剂（ACEI或ARB）并没有咳嗽，感染病毒后轻微咳嗽，RAS抑制剂可以不变，如果咳嗽开始加重，可能是肺炎后炎症免疫的刺激反应的结果，并不一定是使用RAS抑制剂导致。但由于ACEI可直接激活缓激肽，咳嗽明显的患者若增加ACEI剂量会使咳嗽加重，此时不要增加剂量，而加用其他的抗高血压药物，以维持血压的稳定性。

 

　　到了感染中晚期：患者肺部损伤严重，炎症反应更明显，此时血压较低，不能增加药物剂量，而需减量。

 

　　《国际循环》：必须到医院就诊的心血管疾病患者如心衰病情加重，医生会如何进行诊疗？

 

　　孙宁玲教授：当前疫情阶段，有心衰的患者如果感染了新型冠状病毒是非常危险的，因为心衰和呼吸衰竭并在一起会加重病情的发展，死亡率很高。因此，心衰患者的日常防护很重要，更要小心。如果患者心衰病情加重但未感染新型冠状病毒，首先应当请医生帮助进行二者的鉴别，若确认未感染新型冠状病毒，则会对其进行常规治疗，ACEI、ARB等都是有效的。抗心衰新药沙库巴曲缬沙坦在血压增高及正常的心衰患者中疗效会更好，它比传统的ACEI/ARB更显著改善患者症状，降低心衰患者死亡率和再住院率，且于去年纳入国家医保目录。

 

　　在心衰与新型冠状病毒肺炎的鉴别方面：

 

　　若患者无发热：心衰时存在肺循环淤血，患者会咳嗽但不发热，CT显示肺部表现为肺淤血，BNP水平升高，而肺炎时BNP不高。

 

　　若患者有发热：当心衰患者感冒诱发病毒感染，出现发热，就需进行肺部的CT和病原学检查来进行鉴别，如感染新型冠状病毒者的核酸检测为阳性结果，肺CT有新型冠状病毒肺炎的动态改变。

 

　　参考文献：

1. Henry C， Zaizafoun M， et al. Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins on viral pneumonia. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2018 Oct 26;31(4):419-423.