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[ACC2015]心房颤动复律是否需要抗凝?
Cardioversion of Atrial Fibrillation With or Without Anticoagulation?
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 编辑:国际循环网 时间:2015/5/7 13:30:36    加入收藏

 标签:  关键字:心房颤动 抗凝 

  病例简介:67岁女性患者,因24小时前开始发生心房颤动到急诊室就诊,无既往病史。

  正方: 可在无抗凝情况下实施复律

  Pro: Can Be Cardioverted Without Anticoagulation on Board

土耳其Eskisehir Osmangazi大学学Bulent Gorenek

  为评估患者是否能够在无抗凝情况下接受现场复律,我们必须要了解患者的卒中风险,正如欧洲和美国心房颤动指南所推荐,对高危患者,要在复律前48小时开始抗凝。根据指南,这例患者的CHA2DS2-VASc得分为2,分别为女性性别1分,年龄67岁1分。然而,我认为,指南中遗漏了一些我们需要讨论的点。

  第一,如果患者刚好年轻2~3岁,则她的得分将会是1分,那么她会属于低危群体。我们真的不知道,67岁的年龄是否是卒中真正且重要的危险因素。由于指南中关于该年龄切点值背后的理由尚不清楚,譬如为什么是65岁而不是67岁?我的确很想知道患者的“生物学年龄”。

  第二,对女性心房颤动患者,我们都需要抗凝以降低卒中风险吗?当然不是。根据欧洲指南,对一位年龄小于65岁且仅有心房颤动的女性患者,不推荐抗凝治疗。因此,虽然这例患者的CHA2DS2-VASc得分在理论上是2分,但在现实中却可能并非如此。

  第三,指南推荐,在高危患者中,心房颤动的抗凝应该在复律前48小时开始。然而,在这种情况下,心房颤动开始于24小时前。业已证明,延迟心脏复律会增加血栓栓塞并发症的风险。如果在24小时内完成复律则该风险降低。

  鉴于上述讨论的原因,该患者并非现场无抗凝复律的高危群体。要进一步确定,我们可以在复律前进行风险评估,如经食管超声心动图,以排除左心房或左心耳的血栓。

  反方:推荐在抗凝下进行复律

  Con: Cardioversion With Anticoagulation is Recommended

美国克利夫兰诊所 Mina K. Chung

  该患者为24小时前心房颤动发作的67岁女性患者,推测或因症状就诊。患者无已知的既往病史。因此女性性别和年龄,其CHA2DS2-VASc评分得分为2分。其HAS-BLED评分得分为1分。

  2014年心房颤动指南作出的I类推荐声明,对卒中高危且持续小于48小时的心房颤动或心房扑动,在复律前应尽可能快地开始抗凝,或在复律后即刻进行抗凝,继而开展长期抗凝治疗。即使对血栓栓塞风险低的患者,指南也对复律考虑抗凝治疗做出了IIb类推荐。不幸的是,尚没有已经完成的、在心房颤动发作小于48小时的患者中开展的、比较无抗凝和抗凝治疗事件发生率的随机对照试验。不过,也有一些数据可以支持这些推荐,今天的辩论中亦会提到,包括Finnish复律研究以及我们在克利夫兰诊所开展的一项研究。

  有待解决的关键问题包括:确定心房颤动发作事件的可靠性如何?在急性心房颤动中,左心房血栓的发生率有多少?抗凝状态下,复律后48小时内血栓栓塞的结果如何?在这种情况下,我们能对抗凝需要进行危险分层吗?

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